破裂出血的脑动静脉畸形的治疗分析(附42例病例报告)

景英朝 姚晓腾 谢乙团

广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516000

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)是由交织在一起的网状供血动脉，静脉通过两者之间异常毛细血管床即畸形团异常连接，形成动静脉短路。脑AVM 的发病率为15～18/10 万人。30%～50%的患者以颅内出血为首发症状，10%～30%的出血患者会死亡及25%的存活者中存在功能障碍，其再出血时间尚不明确。我院神经外科于2010 -01—2013 -03 间采用onyx 胶栓塞治疗或联合显微手术治疗I -IV 级脑AVM 破裂致颅内血肿42例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组I-IV 级脑AVM 破裂致颅内血肿42例中男30例，女12例;年龄22～46 岁。因出现意识障碍6例，癫痫3例，神经功能障碍(肢体偏瘫，言语障碍)27例，头痛6例就诊。急诊CT 示自发性颅内血肿收住我科。入院后急查血常规，生化，凝血，肝肾功能，胸片，心电图排除手术禁忌证，介入前行DSA 检查明确脑AVM，单支动脉供血18例，多支动脉供血24例。Spetzler-Martin 分级I-IV 级42例。

1.2 治疗方法 术前12 h 禁食，禁水。气管插管全麻。术中收缩压控制在90 mm Hg 左右。Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，留置6F 导管鞘，全身肝素化，在路图监控下将Marathon 微导管头端在微导丝辅助下，尽可能接近畸形血管团，通过微导管手推造影精确评估畸形团血管构筑学，尤其是引流静脉自畸形团发出位置处，调整微导管位置允许头端反流2～3 cm。DMSO 冲洗微导管腔后，onyx18 在路图下缓慢注入微导管，反流至头端后暂停10～30s，再在新路图下注射，出现向前移动，则继续注射，如反流或至其它周边血管，或疑是静脉端，则暂停后重复上述动作，以达到较好的弥散。通过缓慢增加力量拔出微导管。栓塞满意后再次造影，了解栓塞范围及血液动力学变化。

1.3 术后处理 栓塞后复查CT，了解有无再出血。待肝素自然代谢后拔除导管鞘，加压包扎。继续心电监护，控制血压，术前有癫痫发作的继续服用抗癫痫药物，颅内血肿较少的待血肿自然吸收后出院。颅内血肿较多及onyx 仅栓塞后，仍有畸形团显影的II -III 级患者，采取开颅手术清除血肿，术前磁共振检查，切除畸形团。IV 级AVM，急性期栓塞瘤巢内动脉瘤，降低短期再出血几率，为后期续贯栓塞提供机会。

2 结果

2.1 闭塞率 本组血肿量＜25 mL，分级在I-II 级的22例患者首先行栓塞治疗，17例栓塞完全，且术后3个月复查未见畸形团复发。3例部分栓塞及2例术后造影栓塞完全，但术后3个月复查见畸形团部分显影的患者术后行Y 刀治疗，10例血肿量＞30 ml，分级在II～III 级的患者，术前栓塞结合开颅显微手术清除血肿及残余畸形团。5例IV 级AVM，仅栓塞瘤巢内动脉瘤。

2.2 并发症 出现一过性言语不清1例，对症治疗后症状消失，2例出现术后癫痫大发作，抗癫痫药物治疗后症状控制。

2.3 随访结果 所有病例随访3～24个月，术后神经功能有所改善，未发生再出血。GOS5 分36例，GOS4 分6例。

3 讨论

随着影像技术的发展，脑AVMN 的检出率逐年增高，其出血风险主要取决于既往是否有出血史。以下因素被认为与再出血相关。(1)供血动脉上动脉瘤:是否血流相关性，是否位于畸形血管团内。(2)畸形血管团:脑深部，幕下，脑室周围，小型AVM。(3)引流静脉:深部静脉引流，仅由单一引流静脉，静脉狭窄等［1］。因为AVM 出血后实质内血肿多，所以其良性预后较动脉瘤低。

目前脑AVM 治疗方式包括:开颅手术切除，介入栓塞，放射治疗及多种方法联合应用。对于破裂出血的AVM 治疗时机及采用方法，常因各地区显微技术或介入经验不同，而多有不同选择报道［2］。放射治疗主要针对病变＜3 cm，位于不易手术切除部位，但常需2～3年才显效，在此期间仍存在出血风险。随着微导管及栓塞材料的飞跃发展，介入栓塞作为微创治疗手段，常作为首选治疗［3］。通常避免在急性期显微手术切除破裂AVM。因为脑水肿限制看全AVM 的全部范围，需要更广泛的牵拉，早期切除破裂出血的AVM 针对大量血肿和快速病情恶化。

Onyx 是由次乙烯醇共聚物(EVOH)和二甲亚砜(DMSO)组成。其为非粘附性液体栓塞剂，理论上消除粘管风险，延长注胶时间。使用前将数支onyx 在振荡摇匀机摇30 min 以上，将导管置于畸形团内或团旁，缓慢注胶可以保护引流静脉，即使在大型或功能区亦是较为安全［4］。

我院近年来以自发性颅内血肿入院患者，DSA 明确脑AVM，颅内血肿量不多的17例患者，通过单用onyx 栓塞获得痊愈机会，体会如下:(1)动静脉畸形血管构筑学特点:此类脑mL 均位于位于表浅位置，供血动脉有一支较粗大，允许微导管进入并且ONYX 反流范围2～3 cm，畸形团形状较规则，可看到自畸形团流出的引流静脉近端［5］，spetzler -martin 分级在I -II 级。(2)栓塞剂的选用:选用onyx18 作为栓塞剂，与NBCA 相比，非粘附性能及穿透力，可大大延长注射总时间［6］。非致栓性，即使流至静脉端，也贴在血管壁，除非聚集较大量才阻塞血管。可反流至其余供血动脉，所以经一根血管有可能栓塞大部分畸形团。不用反复多支供血动脉栓塞［2］。(3)栓塞术前准备:DMSO 的毒性多与因和血管接触时间及注射量有关，我们采用先5 ml 生理盐水冲洗微导管，使用0.25 ml DMSO 在40s 以上填充微导管后，缓缓注射onyx 胶。(4)栓塞所用血管选择:选择投射角度可以显示微导管头及其与供血动脉远端所有弯曲之间的关系，微导管头端的血管分支。行超选造影，明确畸形团充盈的范围及远端走形及分支血管。在路图蒙片下，注射速度0.10～0.15 ml/min，定时更新路图，使新注射的onyx 清晰可见。(5)栓塞过程技巧:每次注射间隔不超过2～3 min，避免堵塞微导管，如发现注射时阻力，则拔除微导管避免其破裂［7］。如果出现沿导管反流，或进入静脉近端(血管管径远较供血动脉粗大，onyx 流速增快或沿着静脉壁薄层状延伸)，或反流入其他供血动脉，暂停15 s，继续注射。通过多次的注射，反流，停顿，再注射，onyx 围绕微导管头端产生“阻断”效应，造成畸形团内压力梯度改变。此时推注的onyx 可以在血管团内不断弥散，直至大部分或完全栓塞畸形血管团。(6)拔除微导管注意事项:onyx 反流超过导管头1.5 cm 常会造成粘管，我们在显示屏显示微导管头端后1 cm 及2 cm 给予标记，提醒拔管时机。尽管onyx 为非粘附性液体栓塞剂，但粘管时回收导管较困难，易造成动脉或AVM 破裂出血，我们采用持续轻柔缓慢拉力回收导管，如出现心率等变化，放松导管，待心率恢复后再操作。(7)家属选择:目前随着社会健康教育水平提高，此类破裂的动静脉畸形多为年轻人，患者及家属对适合开颅或微创栓塞治疗意见，多愿意先采用栓塞治疗。(8)随访:AVM破裂出血后有可能因为血肿压迫，畸形团显示不完全，即使第一次栓塞获得影像学治愈，亦需要告知家属在3～6个月复查DSA，了解有无畸形团复发。

本组42例AVM 患者，spetzler -martin 分级在II～III 级，血肿量较大的15例或栓塞后仍可见畸形团染色的5例患者，在1～5 d 内采用显微手术，清除血肿及残留畸形团。体会如下:(1)术前栓塞主要针对开颅手术不易到达的供血动脉，闭塞畸形团内较高流量的动静脉瘘。(2)减少畸形血管团的体积，降低畸形团内血流，减少开颅术中出血［8］。(3)存在供血动脉内的onyx 可作为术中标记。(4)onyx 栓塞后造影可见淡淡畸形团显影，因其可通过血管募集作用而使畸形复发，所以通过手术可获得较好预后。或家属选择Y -刀放疗。(5)以下情况术前就考虑单纯栓塞难以获得痊愈机会，告知家属需结合多种治疗手段:大型AVM;供血动脉来自不同分支，位于基底节，丘脑，脑干，其穿支动脉就是供血动脉，反流有可能影响神经功能;畸形团较弥散，供血动脉为过路动脉难以提供有效反流;豆纹动脉，细小或于长动脉，微导管难以到位［9］。

本组42例AVM 患者，spetzler -martin IV 级有5例，仅急性期栓塞瘤巢内动脉瘤，体会如下。⑴IV 级的AVM 患者，基本需要多种治疗方法综合应用:血管内续贯分次栓塞，逐渐减少畸形团体积，再行开颅或Y 刀治疗［10］。⑵首次造影后针对瘤巢内动脉瘤，考虑系易短期内再次破裂的危险因素，可在急性期进行靶向性栓塞，降低AVM 再破裂风险，为后续治疗提供时间。

AVM 行栓塞治疗的并发症包括:(1)技术性:供血动脉夹层，血管穿破，微导管破裂，留管。(2)缺血性并发症:onyx 反流至供血动脉上的正常血管分支，或经畸形团顺行渗透留至周边正常血管。(3)出血性并发症:血管穿破或夹层。在一个较脆弱畸形团或供血动脉注射造影剂时血管破裂。撤导管时撕裂血管。经过部分栓塞后静脉段淤滞，难以引流畸形团血流;畸形团内栓塞物质缓缓流至静脉段后，堵塞回流，或周围共用引流静脉的脑实质;正常灌注压突破。(4)血液动力学改变引起并发症:出血，水肿，癫痫。通过提高手术技巧，严密观察病情，术前评估选用栓塞的血管解剖，注onyx 时密切观察任何接近注射处周围的正常血管分支，及顺向渗透至周边正常分支血管。在术后复查CT，即为更好处理患者情况，也为准确评估术后安全。可逐步减少并发症几率。本组患者有1例出现一过性言语不清，复查头颅CT 未见血肿增多及脑梗塞，考虑系脑水肿或栓塞术后脑血管痉挛所致，加用尼莫同治疗后症状消失。2例出现术后癫痫大发作，术前均有癫痫发作，术中已给予德巴金静脉泵入，术后加用安定，冬眠治疗后症状控制。

针对破裂出血的脑AVM 患者，分级在I～II 级，结合血管构筑学特点，选择合适患者，可单采用微创介入治疗，选用新一代栓塞剂onyx 胶，可获得完全治愈。对II～III 级及颅内出血量较大的患者，术前栓塞，减少血供，及深部不易控制的供血动脉术前部分栓塞，结合显微手术，可获得较好的预后。

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