患者教学法在眼、耳鼻咽喉科见习中的应用

张 帆 张 扬 高竞逾

1.昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，云南昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院眼科，云南昆明 650032

医学教育涉及自然科学技术、人文社会知识、医学伦理道德等各方面，教学时间长（本科教学一般为5 年），从基础医学到临床全科医学，再到专科阶段培训，尤其是本科阶段教育，有非常重要的地位[1]。 眼耳鼻咽喉科学作为医学本科教学中的专科教学阶段，学生已经掌握了基本的临床知识，具有一定的医学基础，此时的教学无论是在教学内容还是在教学方法上都有着一定的特殊性。加之眼科及耳鼻咽喉科专科性强，涉及器官较多，各器官解剖复杂，位置隐匿，大部分学生没有直观的体会，教学内容复杂，教学难度较大。 教学方法是高等医学教育中的重要环节，是促进学生掌握扎实的医学理论，实现素质教育的关键[2]。从传统的教学法（lecture-based learning，LBL）[3-4]到以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[5]，中国医学教育改革正经历由单一的以教师为中心、知识灌输式教学，转变为立体的、以学生为中心，鼓励应用引导式、问题式、交互式等启发式教学模式及多种教学方法相结合的现代医学教育[6]。 患者教学法（patients-based learning，PTBL）是昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科和眼科教研室在这种多元教育模式下，根据多年的教学经验，逐步尝试所提出的一种新型教学法，是在既往教学方法基础上进行的教学改革。教学中通过特殊患者自身真实的示教与学生进行互动式教学，增加了教学的情景性、实践性、生动性和趣味性，让学生从真实的临床实践中进行学习。 该教学方法中“患者”在某一方面成为教的主体，更强调其在见习教学中的主导地位，这是PTBL 同以往其他教学法的根本区别点。 现对PTBL 法在见习中的实验性研究结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014 年3～6 月昆明医科大学临床医学五年制本科专业眼科及耳鼻咽喉科见习生各60 名，共计120 名，其中男58 名，女62 名。 眼科及耳鼻咽喉科分别随机分为实验组（A 组）和对照组（B 组），即眼科A组、眼科B 组、耳鼻咽喉科A 组、耳鼻咽喉科B 组，每组各30 名。

1.2 教学方法

本研究中共采用4 种教学法。根据昆明医科大学2014 年眼科及耳鼻咽喉科教学大纲要求，见习课共计8 学时。 第1～2 学时各科A、B 组均采用自身教学法，学生之间相互练习使用各种检查仪器相互检查。 第3 学时开始到见习课结束：A 组采用PTBL 法；B 组采取LBL+PBL 的常规教学法。

1.2.1 LBL

是以教师为中心做单一的课堂讲授，学生认真听讲、记笔记，即大多数情况下所采用教学方式[7]。

1.2.2 PBL

是以问题为基础，学生为主体，教师做引导的启发式教学法。在辅导老师参与下，学生通过小组讨论的形式，对病案提出问题、分析问题、并最后解决问题[8-10]。

1.2.3 自身教学法

是情景模拟教学法的一种形式[11]。 见习学生首先需要了解人体的正常结构，每个人充当检查者和被检查者，扮演医生或患者的角色，轮流检查全组每一名同学。 这样就可获得较多的实践机会，这种方法在临床见习中已被广泛应用。特别在专科见习课初期应安排学生进行相互检查的训练，让他们熟悉检查仪器的使用，为下一阶段学习打下基础[12]。

1.2.4 PTBL

是以患者为基础，学生为主体，教师做引导的临床式教学法，是本次研究所探讨的主要教学方法。 将见习课每个知识内容拆分为患者表述部分和教师讲授部分，二者紧密结合并相互配合。 在整个教学过程中，患者表述的内容以病史和症状改变为主；而教师则侧重于对体征、辅助检查、治疗手段如药物、手术的讲授。 备课教师根据见习教学大纲，首先挑选符合教学条件的患者，根据其病情，结合教学内容对示教病例的病史和症状进行编写，指导该患者进行表述。

1.2.4.1 患者挑选 见习前挑选并培训典型的患者作为讲授者或追踪观察的对象是PTBL 教学法的重要前提。 ①该患者能够胜任典型患者角色，使本教学法的实施具有实际可操作性；②该患者有一定文化修养和语言表达能力，主观上愿意成为教学对象，有耐心回答学生的各种提问并配合其检查；③对患者进行有偿服务，并给予一些优惠政策或绿色通道，如减免住院费用，就诊免排队、免挂号、免检查费，预留专家号等。

1.2.4.2 患者教案框架 患者讲授内容需从患者的思考角度和语言习惯进行编写，同时与教师相关知识点的备课教案相对应。 基本内容包括：①就诊前患者身体出现哪些不适，症状是什么；②患者认为的发病原因或诱因是什么；③患者如何分析，自己采取了哪些应对措施，结果如何；④来医院做了哪些检查，诊断是什么，医生给予了什么治疗方法；⑤治疗中患者对自身病情变化的感受，症状是好转、恶化还是不变；⑥药物或手术带来的身体不适感或副作用有哪些，医生如何解释或处理，是否修改了治疗方案；⑦治疗后身体情况是否恢复，症状如何；⑧每次复查结果是什么，是否有复发；⑨自身对治疗的看法和疑问等，授课教师根据患者的描述再从教师角度做相应的阐述和补充。

1.3 评价方法

1.3.1 教学满意度

在见习课结束后采用问卷调查方式，学生打分评价：很满意（90～100 分），一般满意（80～＜90 分），基本满意（70～＜80 分），不满意（60～＜70 分），很不满意（＜60 分）。

1.3.2 实践技能和理论考核

由教师出题，对实验组和对照组学生进行考核，两组考核内容一致，最后根据学生成绩进行客观评价。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示：眼科及耳鼻咽喉科A 组学生的教学满意度评分、实践技能考核、理论考核得分均高于B 组，差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 见表1～2。

表1 眼科教学效果比较（分，）

表1 眼科教学效果比较（分，）

组别 例数 满意度 实践技能 理论考核眼科A 组眼科B 组t 值P 值30 30 90.24±6.68 82.83±7.12 4.157 0.000 85.19±7.12 78.95±8.56 3.070 0.003 93.66±5.10 90.43±6.78 2.085 0.041

表2 耳鼻咽喉科教学效果比较（分，）

表2 耳鼻咽喉科教学效果比较（分，）

组别 例数 满意度 实践技能 理论考核耳鼻咽喉科A 组耳鼻咽喉科B 组t 值P 值30 30 89.63±5.35 80.68±4.12 7.260 0.000 83.44±3.67 77.65±3.46 6.287 0.000 92.01±5.47 88.45±7.64 2.075 0.042

3 讨论

3.1 眼耳鼻咽喉科本科阶段见习现状

眼科和耳鼻咽喉科专科性强，涉及的器官较多，教学内容复杂。 以昆明医科大学为例，目前本科阶段眼耳鼻咽喉科教学存在以下突出问题：

3.1.1 课程内容多，教学学时少

根据2014 年昆明医科大学本科（包括临床，麻醉，眼视光学专业）教学大纲要求：总学时32 学时，其中理论课24 学时，见习课8 学时。眼科及耳鼻咽喉科按照人民卫生出版社（第八版）教材，大课以理论讲授为主，见习以临床常见疾病的诊治，培养临床思维为重点来讲述，仅能分配8 学时。如此多的教学内容，相对较少的教学学时，教学难度较大。

3.1.2 课程学习难度大

以耳鼻咽喉科为例，耳鼻咽喉部解剖复杂，部位隐匿，讲授和学习时非常抽象、枯燥。以教学中最大的难点耳科学为例，耳部解剖的重点内容“颞骨解剖”，其中“鼓室”的结构，包括了鼓室上、下、外、内、前、后6 个面，仅鼓室前壁就有：颈动脉壁、咽鼓管开口及前下颈静脉球三处结构，同时鼓室又与中颅窝相关，非常抽象。 见习时耳部疾病历来为整个学科学习的难点。

3.1.3 见习课历来不受重视

本科阶段的教学主要以理论课为主导，缺少操作技能的培养。 见习课学时只有8 学时，基本上教学以走马观花为主，加之眼科和耳鼻咽喉各器官几乎完全借助各种内窥镜来实现检查和治疗，如裂隙灯、检眼镜、纤维咽喉镜等，学生对此均初次接触，没有任何基础。 头颈部器官感觉比较敏感，患者不大愿意接受见习医生检查治疗，加之目前医患关系复杂，没有充足的示教患者资源供见习使用，只能先在同学之间及模型上实现教学，这样更加大了教学难度，很难达到大纲要求的“掌握各种常用检查器械的使用及门诊常见多发病的诊断”。

3.1.4 学生缺乏学习兴趣

因为部位抽象，内容多，学生人数多，动手实践机会少，在学生心理上相对于心内、消化、呼吸、普外、骨科来说历来为“小科室”[13]，本身课时安排少，学生不重视，缺乏学习兴趣。

见习课程关系到基础理论转变为临床技能，是培养临床思维，学会与患者有效沟通，让医学生迈向医生的过度阶段[14]。 若不能通过见习完成对临床知识的掌握，理论就不能在实践中升华。 因此，面对以上问题，无论是在教学方法上还是在教学内容的设置上都对眼耳鼻咽喉科教学提出了较高的要求，为了提高教学质量，需要探讨研究出一种具有科学性、实用性、趣味性的教学方法，并尝试应用以改进教学效果。

3.2 PTBL 法的应用和优点

探索医学见习中的教学方法，是国内外学者面临的一项重大课题。由于医学教育涉及患者、医生、学生三方面，但传统的教改设计方案侧重于“教师与学生”或“学生与学生”之间产生的教学效益（如LPL、BPL[15]、Seminar[16]等教学法），而以患者为教学革新对象，研究见习中患者与学生之间产生的教学效益罕见报道。近年来有学者提出的“真人模拟患者教学法”，创造出一种临床的场景是在这方面的改进[17-21]；但遗憾的是，正常人无法模拟患者的体征，该教学法对教学质量的提升没有实质性的突破。

PTBL 法是以患者和学生作为教学方法的研究对象，对以往见习的教学模式和思路做了突破性的改进。患者不仅作为被检查者，而且作为讲述者，某种程度上兼具有教师和模特的双重身份，这是该法最大的特点。 由于参与教学能够在经济上有一定收益，同时也大大有助于医学教学，两方面结合后，在有一定文化基础的患者身上配合度很高，学生也因此获得了大量的实践机会。见习过程中教师将主导地位让位给了患者和学生，学生需结合患者与书本，自己分析临床资料，提出可能的诊断、诊断依据和治疗方案，并在随访中验证结果，教师仅做必要的示教、引导和总结。从本次研究中实验组与对照组在教学效果对比中可以看出，实验组学生的教学满意度较对照组高，临床技能和理论考核得分较也有明显提高。 说明PTBL 法具有可行性，比常规教学法有更佳的教学效果。 具体实施以眼科见习病例急性结膜炎为例，示教患者从发病的症状，治疗经过及心理感受等从患者的角度对学生进行表述，并回答学生的提问，让学生对急性结膜炎有初步的认识。步骤：①患者陈述病史要点：患者甲发病前曾到游泳池游泳，1 d 后出现双眼疼痛、 异物感、烧灼感等症状，结膜充血红肿，伴大量黄白色分泌物……患者乙发病前曾与感冒患者共用毛巾，2 d 后双眼的症状与患者甲相似，但分泌物少，眼泪多……患者丙曾患鼻炎，对花粉过敏，本次发病前出现鼻痒、打喷嚏、流鼻涕，2 d 后双眼出现红肿，奇痒难耐……②学生根据患者提供的资料查阅课本，利用鉴别诊断的思路分组讨论每例患者可能的诊断：细菌性与病毒性结膜炎均可能有不洁物接触史，而过敏性结膜炎可能有过敏原接触史或鼻炎病史；前2 种症状特异性不强，而过敏性者发病时双眼奇痒；细菌性者有大量脓性分泌物，而病毒性者分泌物少，多为水样。 因此，从病史和症状分析，患者甲可能为细菌性，患者乙可能为病毒性，患者丙可能为过敏性。 ③教师结合病案归纳总结知识点。④教师在裂隙灯下对每例患者的体征示教。 裂隙灯侧方装有示教镜，学生可通过示教镜观察患者结膜基本病变和分泌物性状。⑤每名学生独立完成对患者的检查，检查时围绕病情与患者进行互动式的提问和回答。 ⑥学生分组讨论并总结体征特点：所有结膜炎均有结膜充血，这是共性；但细菌性结膜炎脓性分泌物多，结膜有乳头增生，可能有假膜形成；病毒性结膜炎分泌物少或为水样性，下睑滤泡常见，结膜可能有出血；过敏性结膜炎结膜有水肿表现，分泌物多为丝状；季节性者上睑结膜有粗大乳突呈铺路石外观，或球结膜色素沉着等。⑦教师做归纳总结，讲授进一步检查和治疗方案。⑧学生跟随教师做结膜刮片培养或结膜囊冲洗。⑨学生学习开立处方并指导患者用药。 ⑩约定患者复诊在下次见习课，学生再次对患者进行检查，了解治疗效果。 由此可以看出PTBL法的优点：①直接用患者进行病案教学，比以往的文字结合图片式讲授更生动直观、形象具体、寓教于乐，让学生对疾病的整个发病和治疗经过印象深刻；②患者事先经过培训，陈述比较集中，对学生的检查和提问配合度较高，因此学生的见习质量较前提高，更容易掌握临床技能；③调动学生的主观能动性和学习积极性，有利于锻炼临床思维和逻辑分析能力，培养学生的动手能力；④比以往教学法更能实现医师、患者、学生的三方受益，教师提高了教学水平，学生掌握了理论知识和临床技能，患者节省了诊治的费用并增进了对病情的认识。 三方之间增进了沟通和理解，有利于促进医患的和谐[22-23]。

综上所述，由于PTBL 法的创新性和可行性，能够解决当前见习教学中理论与临床脱节、实践机会少质量低、 学生缺乏积极性等影响教学质量的实际问题。因此，PTBL 是一种提高教学质量和实现素质教育的新型教学法，值得推广。

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