胰岛素使用访谈工具对糖尿病患者心理及自护行为的影响

杜丽成 黄秀琴 陈良苗 杨 虹 杨小娜

温州医科大学附属第三医院呼吸内分泌科，浙江瑞安 325200

糖尿病是一种终身疾病，现有的医疗手段尚无法治愈，随着经济发展和人口老龄化的加剧，糖尿病的发病率也在逐年增加，调查显示我国已经是糖尿病患者人数最多的国家[1]。 糖尿病治疗的主要目的是控制血糖水平，预防或延缓并发症的出现，胰岛素注射是糖尿病治疗的主要手段之一。但部分患者在使用胰岛素注射中存在心理障碍[2]，表现为焦虑、抑郁、对糖尿病治疗丧失信心等。心理障碍导致患者在使用胰岛素时出现胰岛素保存不当、注射部位轮换不规律、注射技术不规范等自我护理能力的问题，进一步影响了患者血糖控制。 健康教育是糖尿病患者综合治疗中的一项重要组成部分，有利于使用胰岛素注射糖尿病患者的血糖控制[3]，改善心理状态，提高自我护理能力。2011 年中华医学会糖尿病学分会推出“胰岛素使用访谈工具”，该工具基于授权教育模式，在改变患者对应用胰岛素治疗的态度方面已经取得较好的效果[4]，但对糖尿病患者心理状态及自护行为方面的影响尚缺乏研究。本研究采用随机对照的研究方法探讨胰岛素使用访谈工具对糖尿病患者健康教育的效果，比较其与传统健康教育模式对心理状态及自护行为方面的效能差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①符合WHO 1999 年诊断标准的2 型糖尿病患者；②年龄在18～75 岁；③初次使用胰岛素注射治疗的患者；④无意识及行为障碍；⑤无严重的糖尿病并发症；⑥无妊娠。 按照上述标准，共选取2012 年4 月～2013 年4 月在温州医科大学附属第三医院住院治疗的糖尿病患者200 例，按照随机数字表分为实验组与对照组，每组各100 例。 实验组平均年龄（54.65±12.35）岁，男53 例，女47 例；对照组平均年龄（55.76±13.78）岁，男56 例，女44 例。两组受试者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受正规糖尿病内科治疗，包括饮食控制、运动、血糖监测、药物治疗等。 实验组患者使用胰岛素使用访谈工具进行健康教育，对照组患者接受传统的健康教育。

1.2.1 胰岛素使用访谈工具 实验组采用胰岛素使用访谈工具对患者进行健康教育，该工具分为四个步骤。第一步为患者填写《我对胰岛素的看法》问卷，问卷由主表（DAWN 量表）和副表组成，了解患者对胰岛素使用的障碍，包括认知、生活管理、态度、注射相关问题、副作用、花费六个方面，患者从非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意中做出选择。 第二步为《专业访谈参考手册》，工具中包括讨论要点、问题与解答两部分。 医护人员针对患者填写的问卷，选择访谈手册中的相应资料，通过提问，发现问题所在，并提供专业的指导与讲解。 第三步为《画说胰岛素》（护患互动讨论），通过形象、生动的图片向患者介绍2 型糖尿病的相关知识， 胰岛素的作用以及胰岛素注射相关问题，打消患者的顾虑与担心。第四步为《我的胰岛素治疗》（由教育人员填写，患者居家实施），包括患者的胰岛素治疗方案、胰岛素注射时间及注意事项、血糖监测方案、胰岛素注射技术等内容。

1.2.2 传统健康教育 本组患者入组后即开始在专门的糖尿病健康教育教室接受健康教育，内容包括糖尿病的有关理论概论、饮食指导、胰岛素的作用、胰岛素注射及保存方法、自我血糖监测的原则以及方法。 每周六下午固定进行，每次时间为2 h。住院期间未完成的课程，出院后按期继续到原教育地点完成。

1.3 评价指标

所有受试者在开始干预前和干预结束后进行心理评定与自护行为评定。

1.3.1 心理评定 采用90 项症状清单（symptom checklist 90，SCL-90）对患者心理状况进行评定，SCL-90共有90 个自我评定项目，包含9 个因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。根据症状严重程度不同每一项目分为没有、很轻、中度、偏重、严重5 个等级，分别对应1、2、3、4、5 分。

1.3.2 自护行为 采用糖尿病自护行为量表（DSCS）判断患者自我护理行为执行情况。 量表包含6 个分量表，即饮食控制（6 条）、规律锻炼（4 条）、遵嘱服药（3 条）、血糖监测（4 条）、足部护理（5 条）和预防及处理高、低血糖（4 条），共26 个条目，1～5 分分别代表完全没有做到至完全做到。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 版统计学软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SCL-90 各因子得分比较

两组患者干预前SCL-90 个分项目评分差异无统计学意义。实验组患者治疗后躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子得分明显降低（P ＜0.05），敌对性、偏执、精神病性因子得分无明显改善（P ＞0.05）。对照组患者治疗后抑郁、焦虑因子得分明显降低（P ＜0.05），余因子得分无明显改善（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后DSCS 各项得分比较

干预前两组患者DSCS 总分及各分项目评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。 实验组患者治疗后DSCS评分及各分项目评分显著提高（P ＜0.05），对照组患者治疗后DSCS 评分及各分项目评分无明显改善 （P ＞0.05）。 见表2。

表1 两组干预前后SCL-90 各因子得分比较（分，）

表1 两组干预前后SCL-90 各因子得分比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05；SCL-90：症状自评量表

组别 躯体化 强迫 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对性 恐怖 偏执 精神病性实验组（n = 100）干预前干预后对照组（n = 100）干预前干预后2.60±0.44 2.28±0.33a 2.59±0.51 2.23±0.57a 2.38±0.59 2.11±0.53a 2.45±0.63 2.18±0.48a 2.64±0.71 2.11±0.34a 2.54±0.72 2.38±0.68 2.46±0.45 2.19±0.43a 2.53±0.73 2.39±0.67 2.56±0.76 2.38±0.56 2.59±0.41 2.51±0.39 2.62±0.49 2.53±0.55 2.34±0.54 2.11±0.48 2.46±0.62 2.22±0.44a 2.61±0.69 2.24±0.65a 2.55±0.68 2.39±0.70 2.44±0.46 2.34±0.41 2.55±0.68 2.45±0.73 2.53±0.73 2.43±0.66

表2 两组干预前后DSCS 各项得分比较（分，）

表2 两组干预前后DSCS 各项得分比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05；DSCS：糖尿病自护行为量表

组别 饮食 运动 药物 监测 足部护理 急症处理 总分实验组（n = 100）干预前干预后对照组（n = 100）干预前干预后22.57±3.38 28.38±2.91a 12.38±3.41 17.13±3.34a 13.24±1.34 14.56±1.76a 12.95±2.45 15.67±2.56a 15.06±2.98 18.03±2.87a 14.65±2.34 17.56±3.41a 98.43±2.47 108.65±2.34a 21.49±3.43 22.13±3.45 12.45±3.38 13.36±3.67 13.46±1.45 13.76±1.98 12.87±2.76 13.57±2.65 14.98±2.86 15.55±3.12 14.78±2.67 15.46±3.86 98.74±2.87 99.45±3.87

3 讨论

良好控制糖尿病患者的血糖、血脂、血压，同时帮助患者建立健康的生活方式，以预防和延缓并发症的发生和发展，是糖尿病治疗的主要目的。 糖尿病严重影响和限制患者的生活，使患者背负沉重的经济负担，必然会使患者产生各种焦虑、抑郁、绝望等一系列严重的心理应激反应和精神心理障碍。对2 型糖尿病患者认知功能相关因素的初步研究发现，2 型糖尿病患者存在着认知功能障碍，抑郁症状是影响2 型糖尿病患者认知功能的独立危险因素[5]。在另一项研究中，对176 例2 型糖尿病患者的调查显示， 有66.48%的患者有焦虑、抑郁情绪，其中35.23%的糖尿病患者有焦虑症状，19.32%的患者有抑郁症状，11.93%的患者同时有焦虑、抑郁症状，另外女性、病程长、有并发症的糖尿病患者更容易出现情绪问题，尤其是焦虑情绪[6]。

心理因素直接影响糖尿病患者对治疗的依从性。糖尿病应坚持早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则，通过患者严格的自我管理，控制血糖、血脂等各项指标在理想范围内，以减少或延缓并发症的发生口。 在自我管理过程中，悲观、失望、焦虑等负面情绪可能会降低治疗的依从性和自我管理的积极性。患者的抑郁、焦虑症状越重，自我管理行为越差，尤其是运动管理、血糖监测和足部护理行为[7]。胰岛素注射是糖尿病患者重要的治疗手段之一。 但因存在心理障碍，患者在胰岛素使用过程中，存在诸多问题，如胰岛素保存不规范、注射不稳轮换不规范、注射操作不规范等[8]。 不规范的使用胰岛素不仅达不到控制血糖的目的，还会增加视网膜病变、肾病等微血管病变和周围神经病变等并发症的发生[9]。研究表明，有效的健康教育使患者获得健康知识，了解健康责任，促进健康行为，使其具备自我护理的知识基础，改善心理状态，树立正确观念，达到自我护理的有效实施，使患者的病情得到很好的控制[10]。 本研究结合糖尿病患者病情特点，采用胰岛素使用访谈工具教育和帮助老年糖尿病患者实施自我护理，使其学会如何进行饮食控制、运动锻炼、正确用药、监测血糖、正确注射胰岛素，做好低血糖反应的紧急处理等糖尿病相关健康知识，并观察糖尿病患者心理状态的改变。在使用胰岛素使用访谈工具进行健康教育后，实验组患者DSCS 各项评分均出现显著改善，同时患者的躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子得分也明显降低。 说明患者在心理状况得到改善的同时，自我护理能力也得到显著提高，证实了胰岛素使用访谈工具的有效性。

传统的健康教育基本采用一对一或一对多的授课形式[11]，偏重于直接讲述胰岛素注射知识，通过教育者的言语、影音或书籍向患者传授相关知识，医护人员处于权威和专家的地位，患者自主性差，其行为改变是外部激发的，患者只能被动服从，当患者不依从时，医护人员往往责备甚至吓唬患者[12]。 胰岛素使用访谈工具基于授权教育理论，1989 年美国学者首次将授权理论应用于糖尿病教育中[13]。 授权教育尝试营造一种医患合作的关系，其教育过程通常分为5 个步骤，包括明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果。 在使用胰岛素访谈工具时，首先通过患者填写《我对胰岛素的看法》问卷，检验患者对胰岛素使用是否存在否认、倒退或回避等问题；根据每例患者存在的问题，设立短期和长期控制的目标，提出行为改变的计划和步骤。实施教育过程中还注重运用辅助工具，如胰岛素注射模型笔、注射部位轮换卡等进行示教，以提高患者学习效果。另外，访谈工具向患者提供胰岛素居家处方，包括个性化的胰岛素治疗方案及监测计划，使胰岛素治疗方案得到延伸，督促患者坚持糖尿病的长期治疗。

综上所述，胰岛素使用访谈工具作为一种新型糖尿病教育工具，克服了传统糖尿病健康教育的局限性，使糖尿病患者更有效地获得胰岛素管理的知识和技能，有助于改善胰岛素患者的心理状态和提高自我护理的能力。 但由于本研究的样本选择较为局限，针对1 型糖尿病、妊娠糖尿病患者等不同人群的效果调查有待进一步研究。

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