改良后外侧入路治疗三踝骨折临床疗效分析

吴祖耀等

[摘要] 目的 探讨改良后外侧入路在三踝骨折治疗中的临床疗效。方法 2010年10月～2012年10月对32例三踝骨折的病例采用改良的后外侧入路行切开复位内固定治疗。根据Lauge-Hansen踝关节骨折分型，旋后外旋型18例，旋前外旋型14例。观察术后伤口愈合、骨折恢复及内固定情况，同时按Phillips踝关节评分标准踝关节功能进行评估。结果 本组随访12～18个月，骨折全部愈合，愈合时间为10～13周。术后切口表浅感染1例。根据术后踝关节功能根据Phillips踝关节评分标准，本组评分为110～150分，平均（140.7±5.5）分；获优20例，良好7例，一般4例，差1例，优良率为84.3%。结论 改良的踝关节后外侧手术入路不仅可充分显露后踝骨折，同时可兼顾外踝骨折的整复固定，减少手术切口及损伤，术野显露清晰，值得临床推广。

[关键词] 后踝骨折；后外侧入路；骨折固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-197-03

踝关节是一个屈戌关节，由胫、腓骨下关节面和距骨上部关节面构成，其周围由3组主要韧带紧密的连接在一起，是人体负重最大的关节。踝部骨折约占全身骨折的3.9%，是人体最常见的关节内骨折，青壮年较易发生。其中后踝骨折为发生率约占踝关节骨折的7%～44%[1]。涉及后踝的踝关节骨折常导致踝关节不稳定，其损伤多累及踝关节的多处骨质及韧带，如不能恢复踝关节的协调性，将出现早期关节退变，复位、固定的质量直接影响到踝

关节的功能恢复，对于恢复关节功能至关重要[2]，如不及时治疗或治疗方法不当，常常遗留骨折不愈合、畸形愈合和创伤性关节炎。本研究自2010年10月～2012年10月，采用改良的后外侧入路内固定治疗32例三踝骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男18例，女14例；年龄20～65岁，平均（35.2±3.4）岁。左侧9例，右侧23例。根据Lange-Hansen踝关节骨折分型[3]，旋后外旋型18 例，旋前外旋型14例。伤后24h内就诊者28例，2～4d就诊者4例。患者受伤后至手术时间间隔为3h～7d，平均（3.5±0.4d）。其中运动伤20例，高处坠落伤8例，交通事故伤4例，均为闭合性骨折。术前均查踝关节正侧位X线片及螺旋CT 检查。

1.2 手术方法

手术采用硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞麻醉，取俯卧位，患肢使用气囊止血带。于腓骨后侧、外踝作纵弧形切口，逐层分离皮下组织，注意保护走行于跟腱外侧的腓肠神经，向深层切开腓骨肌支韧带，将腓骨长短肌腱牵向前外侧，纵行切开拇长屈肌外侧肌纤维并向内侧牵开，即可显露后踝外侧，切开胫骨骨膜，即可显露后踝骨折，直视下复位后踝骨折块，并用克氏针由后向前临时固定，C形臂X线机透视确定关节面平整，采用1～3枚空心加压螺钉固定后踝骨折块。向前分离，显露外踝，外踝以1/3管形钢板或解剖形钢板固定，内踝骨折常规切口复位后以1～2枚空心拉力螺钉固定，若下胫腓联合有分离则应用1枚长螺钉经三皮质固定，骨折愈合于负重行走前取出。骨折复位固定后，再次透视检查复位良好及内固定物位置是否适当，逐层缝合，关闭切口。

1.3 观察指标及疗效评估

患者踝关节功能按Phillips标准评定，具体为：总分150分，包括临床评分100分，术后影像学解剖测量评分35分，骨性关节炎评分15分。踝关节功能优：141～150分；良好：131～140分；一般：121～130分；差：≤120分。

2 结果

本组随访12～18个月，平均（14±2）个月，骨折全部愈合。术后切口表浅感染1例，经换药1周后顺利愈合。据术后踝关节功能根据Phillips踝关节评分标准[4]，本组评分为110～150分，平均（140.7±5.5）分；获优20例，良好7例，一般4例，差1例，优良率为84.3%。

3 讨论

3.1 后踝骨折手术治疗适应证

后踝骨折常见于Lauge-Hansen踝关节骨折分型中的旋后外旋型及旋前外旋型，对于后踝骨折的处理存在较大争议。当后踝骨折块累及关节面的25%以上，可导致距骨向后半脱位，应行切开复位内固定[5-6]。但对于<25%的后踝骨折，如胫骨远端关节面不平整，Rammelt等[7]主张关节内骨折面台阶>1mm 均应予纠正，避免继发创伤性关节炎。本组所有后踝骨折患者切开复位固定术后通过临床随访发现，绝大部分患者都取得较好的疗效。

3.2 改良后外侧入路的解剖特点及优势

后踝骨折其位置深在，对后踝的显露和固定具有较大的难度。传统的后踝骨折使用前侧或后侧的小切口在C型臂X线机透视下间接复位、拉力螺钉固定，骨折块较小时，可由前往后螺钉固定，较大时则从后往前直接固定骨折块。不仅有损伤神经血管的危险，且关节面的复位不在直视下进行，后踝关节面难以解剖复位[8]。有学者提出后内、外侧入路（跟腱内外侧入路），虽可直视下复位及固定后踝骨折块，但不能同时兼顾内踝或外踝的整复、固定[9]。我们采用改良后外侧入路可充分显露外踝、后踝，同时避免破坏内侧屈肌支持带，保护了踝管内血管神经，Huber等[10]首先报道了该手术入路。通过对腓肠神经的走行进行观察，发现该神经在踝关节骨折水平位于跟腱前缘和腓骨后缘的中线略偏后方，术中应注意保护，特别注意缝合皮下时勿将神经误缝合入线结内，导致神经激惹、疼痛及感觉功能受损。该手术入路在深部沿腓浅神经支配的腓骨长短肌和胫神经支配的踇长屈肌间隙进入，保护了肌肉的神经止点，不会造成肌肉失神经支配。向内侧牵开拇指长屈肌，即可显露后踝骨折块，可直视下进行骨折块复位和固定。该入路可以安全，对周围软组织破坏少，并且可一次性解决后踝和外踝的骨折问题，联合内侧切口对内踝骨折行复位并固定，本组患者取得了理想的手术效果。

改良后外侧入路治疗后踝骨折，可对后踝、外踝骨折解剖复位，联合内侧入路可完成三踝骨折的内固定。该手术方式创伤小，手术显露清晰，可直接地精确复位关节面，并进行稳定的固定，值得临床推广。

[参考文献]

[1] Gardner MJ，Brodsky A，Briggs SM，et al.Fixation of posteriormalleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006（447）：165-171.

[2] 杨国华，熊明月.三踝骨折手术治疗效果分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（25）：106-107.

[3] McDaniel WJ，Wilson FC.Trimalleolar fractures of the ankle：an end result study[J].Clin Orthop Relat Res，1977（122）：37-45.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1103-1109.

[5] Weber M，Ganz R. Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus： reconstruction including the posterior malleolus[J].Foot Ankle Int，2003，24（3）：338-344.

[6] Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond：Implications for talar stability[J].Foot Ankle Int，2004，25（6）：716-727.

[7] Rammelt S，Gavlik JM，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intraarticular calcaneus fractures[J].Foot Ankle Int，2002，23（10）：906-916.

[8] 张启光，韩明涛，李立，等.前入路和传统入路手术治疗三踝骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：63-764.

[9] 罗显德，王景超，欧兆强.后内外侧联合入路在陈旧性三踝骨折内固定术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：167-168.

[10] Huber M，Stutz PM，Gerher C.Open reduction and internal fixation of the posterior malleolus with a posterior antiglide plate using a postero-lateral approach：A preliminary report[J].Foot Ankle Surg，1996，2（2）：95-103.

（收稿日期：2013-10-15）