腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴急性胆囊炎89例临床分析

陆军　童宗培　潘龙

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的手术技巧。方法 对我院2012年1～12月89例胆囊结石伴急性胆囊炎患者施行LC操作经验进行总结分析，并与2011年1～12月期间收治的行开腹手术的胆囊结石伴急性胆囊炎患者71例进行对比分析。结果 行LC的患者成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）。手术时间（46±9）min，住院时间（5.0±1.3）d。行开腹手术者，手术时间（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d。 结论 胆囊结石伴急性胆囊炎行LC是安全可行的，熟练掌握LC操作技巧可提高手术成功率。

[关键词] 急性胆囊炎；胆囊结石；腹腔镜

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-192-03

急性胆囊炎、胆囊结石是外科临床常见的急腹症之一，其经典治疗方法为开腹胆囊切除术。随着腹腔镜开展以来，越来越多的胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。急性胆囊炎伴发胆囊结石的患者往往起病急，症状重，易导致局部广泛且严重的粘连，因此，对于此类患者不建议采用LC法进行治疗。但是随着腹腔镜手术适应证的扩大和技术的发展，采用LC技术治疗胆囊结石伴发急性胆囊炎已具有较好的可行性，且在临床上已逐步被推广[1]。我院在2012年1～12月期间采用LC治疗胆囊结石伴急性胆囊炎患者共89例，取得了较为满意的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

行LC手术者89例中，男36例，女53例；年龄（48.8±6.9）岁；发病时间4～72h。全组均有急性发作的明显右上腹痛及右上腹压痛伴阵发性加剧、恶心及呕吐等表现，其中，72例有MURPHY征阳性；16例有中度以上发热。实验室检查显示65例患者白细胞计数>10×109/L。行开腹手术者71例，其中，男31例，女40例；年龄（47.6±7.3）岁；发病时间4～72h。60例有MURPHY征阳性；10例有中度以上发热。实验室检查显示50例患者白细胞计数>10×109/L。

1.2 手术方法

LC手术患者取头高足低左侧卧位，在全身麻醉下于脐下做10mm左右的弧形切口，然后通过置入Trocar建立气腹，压力一般维持在1.6～2.0kPa。开孔后分别置入腹腔镜及操作器械，先穿刺三孔后进行探查，如果镜下发现操作困难，可追加穿刺第四孔。在镜下通过腹腔的探查，评估胆囊的炎症及周围粘连情况。根据操作中的具体情况采取有针对性的处理方法[2]。术后常规给予抗感染、止血等处理，加强外科营养支持。

开腹手术方法，全部患者采用右肋缘下斜切口和右上腹经腹直肌切口，顺行或顺逆结合手术。

1.3 观察指标

观察并比较LC手术和开腹手术患者的手术时间、住院时间、术后恢复情况及并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，数据采用（）表示，均数的两两比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）；手术时间30～84min，平均（46±9）min；MIRIZZI综合征1例；粘连明显，胆囊包裹成团无法分离1例；术后恢复顺利，住院时间（5.0±1.3）d，术后应用抗生素3～6d。行开腹手术者，手术时间41～112min，平均（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d，手术时间和住院时间与行LC手术者比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者均无胆管损伤、腹腔出血、膈下积液或感染等严重并发症发生，均痊愈出院。

3 讨论

急性胆囊炎、胆囊结石均为外科最常见的急腹症，常可出现结石嵌顿、充血、水肿、组织脆弱或周围包裹等并发症。胆囊急性炎症期由于胆囊壁充血水肿，局部粘连通常较为严重，胆囊张力较大，经常导致术中血液渗出多，三管解剖困难等原因，因此其一直作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[3]。对于这类急性胆囊炎患者早期行腹腔镜胆囊切除，可以减少并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短患者术后恢复时间，减少患者住院费用。

3.1 严格手术适应证

LC手术适应证的合理选择，是关系到手术成功与否的关键环节。以往我们一般会认为，胆囊结石伴有急性胆囊炎发作如果超过72h就应列为LC手术的禁忌证，但是根据笔者近年来的临床经验分析，在发作72h内为最佳，越早越好。我们根据临床经验，认为术前在选择LC病例时，需要综合考虑患者的发病时间、腹膜炎症状的轻重及白细胞计数高低等方面情况，在充分评估LC风险的情况下，同时与患者本人及其家属做好术前谈话和沟通，在LC手术中随时准备据情况中转开腹手术。

3.2 术中胆囊三角的分离与处理

采用LC治疗胆囊结石伴发急性胆囊炎时，清晰地暴露出胆囊以及解剖胆囊三角是LC手术操作的重要环节[4]。一般认为，粘连是影响LC手术最重要的因素之一。我们通过临床分析认为，分离过程中尽量避免手术对重要脏器的损伤，宁可切漏胆囊，切不可太深；粘连的分离最好使用钝锐交替的方法进行，从胆囊壶腹部向近端进行解剖，逐渐分离使视野清晰最后到达胆囊颈部。急性胆囊炎患者中有许多胆囊肿大的，术中不易抓持，对于这类患者可先行胆囊穿刺减压，吸尽胆汁便于抓持且可以暴露术野。

3.3 引流

急性胆囊炎时，为减少术后疼痛，术后残余脓肿等并发症的发生，必要时腹腔引流是很有必要。已有相关研究表明，LC术中要在适当的时候将腹腔引流条放置，此举可大大提高LC手术的安全性，以便及时观察患者病情的变化[5]。我们对创腔渗出较多、炎症较明显、创面有渗血的患者均予放置腹腔引流管。这样有利于术后恢复，减少术后并发症，观察有无胆道损伤起到了积极的作用。

本研究成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）。手术时间（46±9）min，住院时间（5.0±1.3）d。行开腹手术者，手术时间（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d。表明腹腔镜胆囊切除术与开腹手术在治疗胆囊结石伴急性胆囊炎时优势明显，不但成功率较高，而且可以缩短手术时间和住院时间，是临床治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的可靠选择。

[参考文献]

[1] Prakash K，Jacob G，Lekha V，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis[J].Surg Endosc，2002，16（1）：180-183.

[2] 葛斌.顺逆结合法胆囊切除术98例临床分析[J].中国医药指南，2013，11（17）：274-275.

[3] 杨峻峰，李平军，胡伟，等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005，17（2）：129-130.

[4] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：1-3.

[5] 张兴增，尹承栋.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿36例诊治体会[J].齐鲁医学杂志，2006，21（4）：352-353.

（收稿日期：2013-08-26）

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的手术技巧。方法 对我院2012年1～12月89例胆囊结石伴急性胆囊炎患者施行LC操作经验进行总结分析，并与2011年1～12月期间收治的行开腹手术的胆囊结石伴急性胆囊炎患者71例进行对比分析。结果 行LC的患者成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）。手术时间（46±9）min，住院时间（5.0±1.3）d。行开腹手术者，手术时间（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d。 结论 胆囊结石伴急性胆囊炎行LC是安全可行的，熟练掌握LC操作技巧可提高手术成功率。

[关键词] 急性胆囊炎；胆囊结石；腹腔镜

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-192-03

急性胆囊炎、胆囊结石是外科临床常见的急腹症之一，其经典治疗方法为开腹胆囊切除术。随着腹腔镜开展以来，越来越多的胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。急性胆囊炎伴发胆囊结石的患者往往起病急，症状重，易导致局部广泛且严重的粘连，因此，对于此类患者不建议采用LC法进行治疗。但是随着腹腔镜手术适应证的扩大和技术的发展，采用LC技术治疗胆囊结石伴发急性胆囊炎已具有较好的可行性，且在临床上已逐步被推广[1]。我院在2012年1～12月期间采用LC治疗胆囊结石伴急性胆囊炎患者共89例，取得了较为满意的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

行LC手术者89例中，男36例，女53例；年龄（48.8±6.9）岁；发病时间4～72h。全组均有急性发作的明显右上腹痛及右上腹压痛伴阵发性加剧、恶心及呕吐等表现，其中，72例有MURPHY征阳性；16例有中度以上发热。实验室检查显示65例患者白细胞计数>10×109/L。行开腹手术者71例，其中，男31例，女40例；年龄（47.6±7.3）岁；发病时间4～72h。60例有MURPHY征阳性；10例有中度以上发热。实验室检查显示50例患者白细胞计数>10×109/L。

1.2 手术方法

LC手术患者取头高足低左侧卧位，在全身麻醉下于脐下做10mm左右的弧形切口，然后通过置入Trocar建立气腹，压力一般维持在1.6～2.0kPa。开孔后分别置入腹腔镜及操作器械，先穿刺三孔后进行探查，如果镜下发现操作困难，可追加穿刺第四孔。在镜下通过腹腔的探查，评估胆囊的炎症及周围粘连情况。根据操作中的具体情况采取有针对性的处理方法[2]。术后常规给予抗感染、止血等处理，加强外科营养支持。

开腹手术方法，全部患者采用右肋缘下斜切口和右上腹经腹直肌切口，顺行或顺逆结合手术。

1.3 观察指标

观察并比较LC手术和开腹手术患者的手术时间、住院时间、术后恢复情况及并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，数据采用（）表示，均数的两两比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）；手术时间30～84min，平均（46±9）min；MIRIZZI综合征1例；粘连明显，胆囊包裹成团无法分离1例；术后恢复顺利，住院时间（5.0±1.3）d，术后应用抗生素3～6d。行开腹手术者，手术时间41～112min，平均（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d，手术时间和住院时间与行LC手术者比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者均无胆管损伤、腹腔出血、膈下积液或感染等严重并发症发生，均痊愈出院。

3 讨论

急性胆囊炎、胆囊结石均为外科最常见的急腹症，常可出现结石嵌顿、充血、水肿、组织脆弱或周围包裹等并发症。胆囊急性炎症期由于胆囊壁充血水肿，局部粘连通常较为严重，胆囊张力较大，经常导致术中血液渗出多，三管解剖困难等原因，因此其一直作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[3]。对于这类急性胆囊炎患者早期行腹腔镜胆囊切除，可以减少并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短患者术后恢复时间，减少患者住院费用。

3.1 严格手术适应证

LC手术适应证的合理选择，是关系到手术成功与否的关键环节。以往我们一般会认为，胆囊结石伴有急性胆囊炎发作如果超过72h就应列为LC手术的禁忌证，但是根据笔者近年来的临床经验分析，在发作72h内为最佳，越早越好。我们根据临床经验，认为术前在选择LC病例时，需要综合考虑患者的发病时间、腹膜炎症状的轻重及白细胞计数高低等方面情况，在充分评估LC风险的情况下，同时与患者本人及其家属做好术前谈话和沟通，在LC手术中随时准备据情况中转开腹手术。

3.2 术中胆囊三角的分离与处理

采用LC治疗胆囊结石伴发急性胆囊炎时，清晰地暴露出胆囊以及解剖胆囊三角是LC手术操作的重要环节[4]。一般认为，粘连是影响LC手术最重要的因素之一。我们通过临床分析认为，分离过程中尽量避免手术对重要脏器的损伤，宁可切漏胆囊，切不可太深；粘连的分离最好使用钝锐交替的方法进行，从胆囊壶腹部向近端进行解剖，逐渐分离使视野清晰最后到达胆囊颈部。急性胆囊炎患者中有许多胆囊肿大的，术中不易抓持，对于这类患者可先行胆囊穿刺减压，吸尽胆汁便于抓持且可以暴露术野。

3.3 引流

急性胆囊炎时，为减少术后疼痛，术后残余脓肿等并发症的发生，必要时腹腔引流是很有必要。已有相关研究表明，LC术中要在适当的时候将腹腔引流条放置，此举可大大提高LC手术的安全性，以便及时观察患者病情的变化[5]。我们对创腔渗出较多、炎症较明显、创面有渗血的患者均予放置腹腔引流管。这样有利于术后恢复，减少术后并发症，观察有无胆道损伤起到了积极的作用。

本研究成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）。手术时间（46±9）min，住院时间（5.0±1.3）d。行开腹手术者，手术时间（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d。表明腹腔镜胆囊切除术与开腹手术在治疗胆囊结石伴急性胆囊炎时优势明显，不但成功率较高，而且可以缩短手术时间和住院时间，是临床治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的可靠选择。

[参考文献]

[1] Prakash K，Jacob G，Lekha V，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis[J].Surg Endosc，2002，16（1）：180-183.

[2] 葛斌.顺逆结合法胆囊切除术98例临床分析[J].中国医药指南，2013，11（17）：274-275.

[3] 杨峻峰，李平军，胡伟，等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005，17（2）：129-130.

[4] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：1-3.

[5] 张兴增，尹承栋.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿36例诊治体会[J].齐鲁医学杂志，2006，21（4）：352-353.

（收稿日期：2013-08-26）

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的手术技巧。方法 对我院2012年1～12月89例胆囊结石伴急性胆囊炎患者施行LC操作经验进行总结分析，并与2011年1～12月期间收治的行开腹手术的胆囊结石伴急性胆囊炎患者71例进行对比分析。结果 行LC的患者成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）。手术时间（46±9）min，住院时间（5.0±1.3）d。行开腹手术者，手术时间（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d。 结论 胆囊结石伴急性胆囊炎行LC是安全可行的，熟练掌握LC操作技巧可提高手术成功率。

[关键词] 急性胆囊炎；胆囊结石；腹腔镜

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-192-03

急性胆囊炎、胆囊结石是外科临床常见的急腹症之一，其经典治疗方法为开腹胆囊切除术。随着腹腔镜开展以来，越来越多的胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。急性胆囊炎伴发胆囊结石的患者往往起病急，症状重，易导致局部广泛且严重的粘连，因此，对于此类患者不建议采用LC法进行治疗。但是随着腹腔镜手术适应证的扩大和技术的发展，采用LC技术治疗胆囊结石伴发急性胆囊炎已具有较好的可行性，且在临床上已逐步被推广[1]。我院在2012年1～12月期间采用LC治疗胆囊结石伴急性胆囊炎患者共89例，取得了较为满意的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

行LC手术者89例中，男36例，女53例；年龄（48.8±6.9）岁；发病时间4～72h。全组均有急性发作的明显右上腹痛及右上腹压痛伴阵发性加剧、恶心及呕吐等表现，其中，72例有MURPHY征阳性；16例有中度以上发热。实验室检查显示65例患者白细胞计数>10×109/L。行开腹手术者71例，其中，男31例，女40例；年龄（47.6±7.3）岁；发病时间4～72h。60例有MURPHY征阳性；10例有中度以上发热。实验室检查显示50例患者白细胞计数>10×109/L。

1.2 手术方法

LC手术患者取头高足低左侧卧位，在全身麻醉下于脐下做10mm左右的弧形切口，然后通过置入Trocar建立气腹，压力一般维持在1.6～2.0kPa。开孔后分别置入腹腔镜及操作器械，先穿刺三孔后进行探查，如果镜下发现操作困难，可追加穿刺第四孔。在镜下通过腹腔的探查，评估胆囊的炎症及周围粘连情况。根据操作中的具体情况采取有针对性的处理方法[2]。术后常规给予抗感染、止血等处理，加强外科营养支持。

开腹手术方法，全部患者采用右肋缘下斜切口和右上腹经腹直肌切口，顺行或顺逆结合手术。

1.3 观察指标

观察并比较LC手术和开腹手术患者的手术时间、住院时间、术后恢复情况及并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，数据采用（）表示，均数的两两比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）；手术时间30～84min，平均（46±9）min；MIRIZZI综合征1例；粘连明显，胆囊包裹成团无法分离1例；术后恢复顺利，住院时间（5.0±1.3）d，术后应用抗生素3～6d。行开腹手术者，手术时间41～112min，平均（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d，手术时间和住院时间与行LC手术者比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者均无胆管损伤、腹腔出血、膈下积液或感染等严重并发症发生，均痊愈出院。

3 讨论

急性胆囊炎、胆囊结石均为外科最常见的急腹症，常可出现结石嵌顿、充血、水肿、组织脆弱或周围包裹等并发症。胆囊急性炎症期由于胆囊壁充血水肿，局部粘连通常较为严重，胆囊张力较大，经常导致术中血液渗出多，三管解剖困难等原因，因此其一直作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[3]。对于这类急性胆囊炎患者早期行腹腔镜胆囊切除，可以减少并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短患者术后恢复时间，减少患者住院费用。

3.1 严格手术适应证

LC手术适应证的合理选择，是关系到手术成功与否的关键环节。以往我们一般会认为，胆囊结石伴有急性胆囊炎发作如果超过72h就应列为LC手术的禁忌证，但是根据笔者近年来的临床经验分析，在发作72h内为最佳，越早越好。我们根据临床经验，认为术前在选择LC病例时，需要综合考虑患者的发病时间、腹膜炎症状的轻重及白细胞计数高低等方面情况，在充分评估LC风险的情况下，同时与患者本人及其家属做好术前谈话和沟通，在LC手术中随时准备据情况中转开腹手术。

3.2 术中胆囊三角的分离与处理

采用LC治疗胆囊结石伴发急性胆囊炎时，清晰地暴露出胆囊以及解剖胆囊三角是LC手术操作的重要环节[4]。一般认为，粘连是影响LC手术最重要的因素之一。我们通过临床分析认为，分离过程中尽量避免手术对重要脏器的损伤，宁可切漏胆囊，切不可太深；粘连的分离最好使用钝锐交替的方法进行，从胆囊壶腹部向近端进行解剖，逐渐分离使视野清晰最后到达胆囊颈部。急性胆囊炎患者中有许多胆囊肿大的，术中不易抓持，对于这类患者可先行胆囊穿刺减压，吸尽胆汁便于抓持且可以暴露术野。

3.3 引流

急性胆囊炎时，为减少术后疼痛，术后残余脓肿等并发症的发生，必要时腹腔引流是很有必要。已有相关研究表明，LC术中要在适当的时候将腹腔引流条放置，此举可大大提高LC手术的安全性，以便及时观察患者病情的变化[5]。我们对创腔渗出较多、炎症较明显、创面有渗血的患者均予放置腹腔引流管。这样有利于术后恢复，减少术后并发症，观察有无胆道损伤起到了积极的作用。

本研究成功完成LC者87例（97.75%），中转开腹2例（2.25%）。手术时间（46±9）min，住院时间（5.0±1.3）d。行开腹手术者，手术时间（59±10）min，住院时间（9.1±2.3）d。表明腹腔镜胆囊切除术与开腹手术在治疗胆囊结石伴急性胆囊炎时优势明显，不但成功率较高，而且可以缩短手术时间和住院时间，是临床治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的可靠选择。

[参考文献]

[1] Prakash K，Jacob G，Lekha V，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis[J].Surg Endosc，2002，16（1）：180-183.

[2] 葛斌.顺逆结合法胆囊切除术98例临床分析[J].中国医药指南，2013，11（17）：274-275.

[3] 杨峻峰，李平军，胡伟，等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005，17（2）：129-130.

[4] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：1-3.

[5] 张兴增，尹承栋.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿36例诊治体会[J].齐鲁医学杂志，2006，21（4）：352-353.

（收稿日期：2013-08-26）