原发性大网膜异位的个案报道

2014-03-31程艺云徐剑文

中国医药科学 2014年1期

程艺云　徐剑文

[摘要] 目的鉴别原发性大网膜异位与病理性大网膜移位，丰富临床资料。方法对一具福尔马林处理后的男性尸体进行解剖时，见其腹腔内大网膜未按正常规律下垂至小肠前方，而是上行覆盖至肝面。结合相关文献，通过与两种病理性的大网膜移位对比，因该大网膜光滑、平整，未见包块、粘连，故排除大网膜病变可能，考虑为原发性大网膜异位。再针对其原发性的特点，从成因、诊断、影响等方面进行分析，从而对该罕见变异做出比较全面的描述。结果确诊为原发性大网膜异位，并讨论了其成因、诊断及影响。结论原发性大网膜异位可通过CT诊出，伴有肝胆病变或行肝胆手术时须引起重视。

[关键词]大网膜；异位；原发性

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-168-03

大网膜是腹腔最大的腹膜皱襞，内含丰富的脂肪组织、血管、淋巴管以及吞噬细胞，具有贮存脂肪、防御感染等重要作用。正常大网膜起于胃大弯及横结肠，远侧呈裙状，游离于腹腔下缘，活动度较大，覆盖在肠的表面。当腹膜腔内有炎症时，大网膜可向病变处移位。原发性大网膜异位系指大网膜本身无任何疾患存在所发生的异位，原因尚不明确，可能与胚胎发育异常有关。由于大网膜可发生自主性移位，在诊断原发性大网膜异位时须与大网膜的病理性移位鉴别，鉴别依据可为观察大网膜的光滑性、平整性、以及是否能触及包块、粘连等。原发性大网膜异位临床罕见，目前尚未见个案报道。现将我们于尸体解剖中发现的1例原发性大网膜异位即大网膜上行至肝面报道如下。

1 解剖资料

尸体解剖，男，约50岁，身高175cm左右，身材壮硕，腹前、后壁均未见手术切口痕迹。打开腹腔，见大网膜未按正常规律下垂至肠的前下方，而是从横结肠处上行覆盖整个肝表面，与肝及胆囊分离良好，无粘连。该大网膜左右分为两片，中间有粗大的肝圆韧带穿出（图1）。其他变化：全心扩大，脂肪较多。肾表面凹凸不平，有多个大小不一的囊块，纤维膜表面光滑，无粘连。胃较小，胃底和胃体几乎成横位。胰位置正常，但胰体出现糜烂。胆囊破裂，墨绿色内容物遍布腹腔。腹部胀大，肠系膜处脂肪堆积过多。下肢较干瘦，左右小腿至踝部皮肤浅层发生干性坏疽。

2 讨论

2.1 大网膜的正常解剖结构

大网膜（greater omentum），形似围裙，连接于胃大弯与横结肠之间，遮盖于横结肠、空肠、回肠的前面。大网膜由四层腹膜折叠而成，前两层由胃前、后壁浆膜延续而成，向下伸至脐平面或稍下方，其长度因人而异，然后向后反折，并向上附着于横结肠，形成后两层。在成人，大网膜的四层常愈合在一起，内含丰富的脂肪组织、血管等并有吞噬细胞，后者具有重要防御功能。当腹膜腔内有炎症时，大网膜可向病变处移位，将其包围、黏着，以限制炎症蔓延、扩散。

2.2 大网膜的临床应用

大网膜位于腹腔，是具有多种重要功能的器官。近年来，由于具有血供丰富、分泌、吸收、保护防御和再生以及易同其他组织粘连且迅速建立侧支循环等特点，大网膜在临床上的应用越来越受到关注。除了用于腹膜透析、覆盖腹腔脏器创面、填塞脏器裂口和修补各种缺损外，带蒂大网膜瓣也被用于治疗感染性病灶、门静脉高压症、止血引流、组织修复等[1-2]。

2.3 大网膜的病变

因本例中死者大网膜移位上行至肝面，因而仅探讨与大网膜移位有关的疾病，如：大网膜扭转、大网膜粘连综合征。

大网膜扭转指大网膜沿其纵轴旋转，引起其血液循环障碍。扭转常为顺时针方向，可扭转数圈。大网膜扭转是一种罕见的外科急腹症，临床较为少见，大网膜扭转约80%发生于成年人，男多于女，小儿的大网膜虽发育未全、较短，但也有发生扭转的。多见于25～50岁，以肥胖者为多，可引起明显腹痛和胃肠道症状，不易与其他急腹症相鉴别。可分为原发性和继发性两种，继发性大网膜扭转常见于腹膜炎后、腹腔手术后、肠粘连、疝囊粘连、大网膜肿瘤或囊肿等，术中一般可找到病灶。原发性大网膜扭转发病率低，主要临床表现为腹痛，也可能出现腹部肿块、发热、恶心等并发症，但无特异性，亦又无特异性医技检查方法和影像学特征，术前诊断极为困难，极易误诊，常需手术探查明确诊断，如见到扭转的大网膜伴充血、水肿或坏死，则可确诊[3-4]。

大网膜粘连综合征系腹部炎症或手术后，大网膜与下腹部的脏器或腹部切口附近腹膜相粘连，而引起一系列特殊症状。由于大网膜具有较强的粘附功能，如果纤维蛋白粘连未能迅速吸收，毛细血管长入可机化而形成坚实的纤维性粘连。纤维化的大网膜局部脂肪消失瘢痕萎缩使大网膜缩短进而使横结肠下移出现结肠蠕动增强，排空迟缓，甚至扭曲成角，表现为慢性不完全性梗阻[5-6]。本病较少见，临床表现复杂多样，患者可能出现下腹部手术后的反复胀痛、便秘，或因肢体上举使伤口处出现撕裂样疼痛，但总的来说缺乏特异性，常被误诊或漏诊[7]。

本例中死者大网膜上行覆盖至肝面，表面光滑平整，无囊块，与肝及破裂的胆囊分离良好，无粘连，且腹前、后壁均无手术切口痕迹，故可排除大网膜扭转与大网膜粘连综合征，考虑为原发性大网膜异位。

2.4 原发性大网膜异位的成因

原发性大网膜异位是指大网膜本身无任何疾患存在所发生的异位，原因尚不明确，可能与胚胎发育的异常有关。从胚胎发生的角度上看，大网膜起源于原始胚胎的胃背系膜。胚4周时，随着胃大弯由背侧转向左侧，胃背系膜突向左侧，并逐渐在胃的背侧形成一个较大的盲囊，称网膜囊。当胃的纵轴从头尾方向转为由左上斜向右下时，正常的网膜囊也相应地向胚体尾侧继续扩大，越过横结肠腹侧面向下悬垂，呈帷幕状遮盖小肠。网膜囊的背侧壁和腹侧壁分别称背叶和腹叶，二者合称大网膜[8]。而异位的大网膜可能系网膜囊异常向胚体头侧扩大所致。

2.5 大网膜异位的诊断

根据影像学知识，横断面CT对大网膜异位的诊断较有意义。正常大网膜的横断面CT表现为：大网膜位于胃、横结肠及小肠前方宽度不等的脂肪带，有时可见其内纤细血管影，腹水存在时才可勾勒出大网膜脂肪层边缘[9-10]。异位大网膜在肝前方即可看到脂肪带而在小肠前方无脂肪带。

2.6 大网膜异位的影响

2.6.1 影响大网膜的活动度正常大网膜下方为相对柔软的大、小肠，有较大的活动度，而异位的大网膜下方为实质器官肝脏，导致其活动度减小，在腹腔炎症时不能很好地包绕炎症部位以限制炎症蔓延、扩散。并且一旦发生肠炎、肠穿孔，将很容易累及整个腹腔。

2.6.2 影响腹膜透析的实施腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。实施腹膜透析主要涉及的腹膜即为大网膜，而异位的大网膜由于覆盖在实质器官肝脏的表面，其周围空隙较小，透析液不易透过大网膜进行物质交换。因此，原发性大网膜异位的人不适于实施腹膜透析。

2.6.3 影响胆囊手术及胆囊病变的检出行腹腔镜胆囊切除术的患者若发现大网膜异位，切除胆囊前须纠正异位的大网膜以免影响手术视野及切除效果。

在本例中，死者伴有胆囊破裂，胆汁流入腹腔，异位的大网膜覆盖在肝表面，同时遮盖胆囊，使得胆囊的这种病变较难检出。死者肠系膜处堆积了大量脂肪也提示其生前可能患有因胆汁的长期流失而引起的脂类代谢障碍。

[参考文献]

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[4] 张炳良，刘锐.3例原发性急性大网膜扭转治疗体会[J].心血管病防治知识，2013，12（4）：67.

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[8] 高英茂，李和.组织学与胚胎学[M].北京：人民卫生出版社，2011：364.

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