重型颅脑损伤患者床旁胃镜引导下放置鼻空肠管的临床应用及护理体会

李爱琴 赵晓军 陶玉荣 王海红 余东亮 盛剑秋

（北京军区总医院消化内镜中心，北京100700）

重型颅脑损伤患者处于高代谢状态，呈负氮平衡，同时伴有高血糖、乳酸血症［1］等，需给予积极有力的营养支持。肠内营养是经济简便、安全有效的营养支持途径，是重型颅脑损伤患者治疗的必要组成部分。重型颅脑损伤患者病情危重，不宜搬动。既往为解决此类患者肠内营养问题，将患者推到放射科或内镜中心置管，耗时较长。我科近三年来对脑科医院35例重型颅脑损伤患者行床旁胃镜引导下鼻空肠营养管置入，早期给予肠内营养，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年2月～2013年2月我院收治的35例重型颅脑损伤患者。其中，男性21例，女性14例；年龄46～82岁，平均年龄54.5岁。患者入院后行开颅手术者30例，其中，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿8例，脑挫裂伤伴脑内血肿9例，混合性血肿7例，其他保守治疗5例。所有患者均进行格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），GCS 评分结果3～5分12例，6～8分23例。患者入院后均根据病情进行脱水、抗炎及肠道营养支持治疗。

1.2 器械准备推动式Olympus主机、GIFH260电子胃镜，螺旋型鼻空肠营养管：型号35231（直径为CH10，纽迪希亚制药有限公司），COOK 圈套器：型号ASJ-1-S（Wilson-Cook Medical，US），心电监护一台，一次性牙垫，盐酸利多卡因胶浆。

1.3 置管方法置管前取得家属配合，并签署知情同意书，监测患者生命体征。首先检查上消化道基本情况，排除食管静脉曲张、溃疡、幽门梗阻等异常。测量鼻空肠管的长度，胶布固定标记，将鼻空肠管的前端涂抹石蜡油后，缓缓通过鼻腔进入咽部、食管（为了防止营养管盲插进入气管，可以将胃镜退回到食管上段进行直视下置管，减少风险）。待营养管进入胃底时，从活检孔道进入圈套器，直视下圈住营养管前端，把营养管放入内镜开端，与内镜一起将营养管置入十二指肠降段以远。往营养管内注入少量生理盐水，将导丝拔出5cm，使营养管前置形成螺旋状，防止营养管脱出。松开圈套器，缓缓将内镜退入胃内，将胃内气体吸尽，退镜。营养管到达固定的标记后，先用胶布将营养管固定于鼻翼两侧及脸颊旁，再次注入生理盐水，将导丝缓慢拔出。

2 结果

35例经床旁内镜直视下放鼻空肠营养管均成功，耗时10～15min，临床及时给予空肠营养液，尽早恢复患者肠内营养，保障热量供给，利于病情好转。其中1例患者因躁动不安将营养管拔出，随后重新放置，未滑脱；1例因家属注入药物粉末堵塞管道，经导丝疏通后正常使用。对需长期放置营养管的昏迷患者，每6周更换鼻空肠营养管至另一侧鼻腔，同时，内镜下观察上消化道未出现因长期置管造成的黏膜损伤。本组患者均能耐受鼻空肠营养，未出现腹泻、感染等并发症。全组死亡6例，植物生存8例，重残16例，中残5例。

3 护理

3.1 进行床旁操作前将物品及器械准备齐全，自备监护仪一台，保障操作过程顺利。置管前严密观察生命体征，备好抢救物品，给予患者足够的口腔麻醉剂适当镇静，生命体征平稳后进行置管操作。置管过程中专人检测生命体征，如果发生异常情况，及时提醒操作者处理。

3.2 术后主动安慰患者及家属，做好解释工作，避免患者惊慌、焦虑等情绪，配合治疗。管饲过程中，保持鼻空肠管通畅，防止堵塞。每次鼻饲前用50ml温生理盐水冲洗管道，鼻饲完毕后，再用50ml温生理盐水反复冲洗管道；鼻饲过程中，注意观察营养液的滴速，如发现不畅或阻力，及时用导丝疏通。鼻饲后患者应采取35°～45°半卧位，尽量减少误吸。鼻饲药物时将药研碎、溶解，无菌纱布过滤后注入管道，喂药前后均需用温生理盐水冲洗管道。鼻饲过程中注意观察管外标记，防止放置鼻空肠管移位、扭曲、滑脱或受压等。

4 讨论

重型颅脑损伤患者应激后由于自主神经功能紊乱出现胃动力障碍，甚至胃轻瘫，容易引起胃内容物返流入食管，引发返流性食管炎及食管糜烂出血，严重者引起误吸，引发肺部感染［1］。合理的肠内营养成为此类患者主要的营养支持措施，管饲是肠内营养最重要的方法之一［2］。置入普通胃管可能因胃轻瘫造成营养液潴留，胃内返流入食管造成食管堵塞，不能保障肠内营养支持。因此，鼻空肠营养成为临床营养支持治疗的趋势［3］。

目前，临床有很多放置鼻空肠管的方法，主要分为手术法和非手术法，其中非手术方法有盲视法、X线透视法、内镜直视法三种。盲插法主要依靠胃的蠕动使营养管达空肠，并且要求患者吞咽功能完好，其操作时间长，置管成功率低［4］，影响肠内营养开始时间。采用透视法，患者及医生均需接受一次或多次放射线照射，且需要将抢救设备随患者移动至放射科，费时费力。重型颅脑损伤患者因行气管插管搬动不方便，或因生命体征不平稳，在来内镜室或放射科途易中发生意外，均不宜到放射科或胃镜中心放置鼻胃肠营养管。床旁胃镜引导下放置鼻空肠营养管成为营养支持的最佳方法，置管时间只需要10～15min，其操作时间短，快速、方便、安全，可以做到直视、定位置管，置管准确，成功率高，同时避免了X 线透视对患者及医生的放射线照射，亦避免搬动患者，如发生危险可及时抢救，安全省时。

置管前要做好充分物品及抢救准备，术后加强患者及家属的心理护理，调整体位，密切观察患者生命体征、管道外标记，及时冲洗管道、清洗营养器皿，积极预防误吸、管道滑脱及感染并发症的发生。

综上所述，床旁胃镜直视下放置鼻空肠营养管方便、快捷、安全，成功率高，患者痛苦小，易耐受，不良反应少，疗效好，为今后重型颅脑损伤患者肠内营养提供了一条新途径。但由于经内镜放置鼻空肠营养管是一种侵袭性操作，仍存在一定的风险，应严格掌握其适应证，做好术前准备，加强术后护理，防止不良反应及并发症的发生。

［1］ Weeks E，Elia M.Observations on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in body composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube feeding［J］.Journal of Parenter Enteral Nutrions，1996，20：31-37.

［2］ Datta G，Gnanalingham KK，van Dellen J，et al.The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition in patients with severe brain injury［J］.Br J Neurosurg，2003，17：432-436.

［3］ Jonathan M，Saxe MD，Anna M.Lower esophageal sphincter dysfunction precludes safe gastric feeding after head injury［J］.J Trauma，1994，37：581-586.

［4］ Robbert，PR.Nutrition in the head injuried patient［J］.New Hoviz，1995，3：506-517.

［5］ Hillard AE，Waddell JJ，Metzler MH，et al.Fluoroscoprcally guideding tube placement versus bedside placement［J］.South Med J，1995，88：425-428.