居家腹膜透析并发胸腹漏12例的护理体会

何佩佩，王 薇，张晓辉，殷晓红，林 君，潘海燕，寿张飞，陈江华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

腹膜透析是慢性肾功能衰竭患者有效的肾脏替代疗法之一［1］，对血流动力学影响较小，且可以有效保护残余肾功能，由于操作简便、安全有效，患者可以居家治疗。胸腹漏是腹膜透析的并发症之一，发生率为1%～2%［2，3］。因左侧膈肌有心包覆盖，故膈肌缺损引起的胸腹漏多发生于右侧［4］。胸腹漏不仅影响腹膜透析患者的透析效果，还会影响患者的心肺功能，甚至危及生命。本文总结本院近5年腹膜透析合并胸腹漏患者的护理体会，以提高此类患者的护理质量。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2013年2月，本院肾脏病中心行居家腹膜透析并规律随访1月以上的终末期肾脏病患者943例，其中12例并发胸腹漏，发生率1.27%。12例患者中男5例、女7例；年龄41～56岁，平均年龄49岁；原发病：慢性肾小球肾炎10例，高血压病1例，轻链沉积病1例；12例腹膜透析前胸部X线摄片显示无胸腔积液和肺部感染，行腹膜透析1.5～15.5月（平均8.25月）后出现胸闷、气促、咳嗽伴平卧位症状加重和腹膜透析后症状减轻；体格检查患侧呼吸音减弱或消失，胸部X线摄片或超声检查显示右侧胸腔积液；胸腔穿刺液为低蛋白高糖浓度的液体，接近腹膜透析液。

1.2 治疗与转归 均予吸氧、胸腔引流、利尿等治疗。3例因尿量少、水肿明显改血液透析，1例因血钾高改血液透析，2例因血肌酐高改血液透析；4例暂停腹膜透析1月后遵医嘱行非平卧位间歇性小剂量腹膜透析治疗（每次腹膜透析液入量为1 000～1 500ml），停止透析期间监测肾功能和电解质；2例患者直接调整腹膜透析方案为非平卧位间歇性小剂量腹膜透析治疗（每次腹膜透析液入量为1 000～1 500ml）。经治疗12例患者病情均好转，1例已行同种异体肾移植。

2 护 理

2.1 加强随访 胸腹漏大多发生于腹膜透析的第1年［2］，因此，居家腹膜透析患者必须加强随访。本院居家腹膜透析患者随访采取门诊和电话随访相结合。门诊随访每月1次，评估患者的透析方案、超滤量、残肾功能、容量情况、呼吸系统的症状和体征等。电话随访为医患双向联系，腹膜透析护士每半月电话随访1次，询问患者有无不适，患者也可以随时通过腹膜透析24h热线联系腹膜透析护士，告知水肿、超滤量减少、胸闷气急等不适情况，并能及时得到相应的处理。本组12例均为居家腹膜透析患者，1例因继发心力衰竭急诊入院，3例在门诊随访时发现胸腹漏，其余8例在电话随访时发现。

2.2 胸腔引流护理 有证据认为［4］，立即行胸腔穿刺引流放液是迅速改善胸腹漏患者临床症状的重要措施。患者出现胸闷、气促等呼吸系统症状，立即报告医生行胸腔穿刺。协助医生胸腔放置ARROW管进行引流放液，以降低胸内压；收集胸腔引流液，记录量、色、性状，并遵医嘱送实验室检查；每班观察患者生命体征和胸闷气促有无改善，记录ARROW管刻度和局部皮肤有无感染，及时更换ARROW管局部敷料［5，6］。本组12例患者住院后均在B超定位下立即行胸腔穿刺引流放液，引流1d后患者胸闷、气促等症状明显改善，连续引流2～4d后，影像学检查均显示无胸腔积液。

2.3 停止腹膜透析护理 腹膜透析并发胸腹漏的主要病理基础是患者本身存在先天或后天性膈肌缺陷，加上透析液灌入腹腔后使腹内压增加，从而使透析液由腹腔进入胸腔，引起胸腔积液而致病。遵医嘱暂停腹膜透析1月，期间每周1次用500～1 000ml透析液坐位冲洗腹膜透析导管，以免导管堵塞，冲洗时观察患者的生命体征、胸闷气促等呼吸系统症状、引流液的量和颜色，及时记录；告知患者进低盐、优质低蛋白饮食，避免进高钠食物，如咸菜、罐头、腌制品等，限制高钾、高磷食物摄入，24h液体摄入量为前1d尿量再加上500ml；遵医嘱口服呋塞米40～60mg／d，促进液体排出体外，减轻胸腔积液症状；严密监测患者生命体征、电解质、肾功能、胃肠道症状和有无下肢和颜面水肿，一旦发现患者恶心呕吐、水肿明显、血钾大于6mmol／L、血肌酐大于788μmol／L等透析指征［7］，遵医嘱予血液透析或非平卧位间歇性小剂量腹膜透析。本组4例停止透析1月后改行非平卧位间歇性小剂量腹膜透析。

2.4 非平卧位间歇性小剂量腹膜透析护理 因胸腔与腹腔相通，若按平时灌入2 000ml透析液，会加重胸腔积液或再次出现胸腔积液，因此需减少透析剂量的灌入。每次灌入1 000ml，留腹2h，采取坐位或立位，夜间干腹，同时严密观察患者的呼吸系统症状，每周行胸部影像学检查；1月后患者无呼吸系统症状并无胸腔积液，加大腹膜透析液入量为1 500ml，再慢慢过渡至常规剂量2 000ml。透析治疗过程中，密切观察与记录患者的24h超滤量、尿量、入液量和体重，当患者再次出现超滤量明显减少或呼吸系统症状时，及时报告医生，调整透析方案，以防透析液再次进入胸腔；指导患者避免腹内压增加的动作，如提重物、用力排便以及剧烈咳嗽等。

2.5 心理支持 文献证实［8-11］，腹膜透析患者因受疾病、长期透析费用和透析并发症的影响，不同程度存在焦虑、忧郁、沮丧、恐惧，甚至绝望等心理问题，胸腹漏发生、发展迅速，胸闷、气促、呼吸困难等症状的出现及胸腔穿刺操作，均可加重患者的心理问题。腹膜透析护士主动与患者沟通，向患者介绍胸腔闭式引流的目的、效果及配合事项，使患者有充分的心理准备，积极配合治疗；告知患者24h腹膜透析热线，如有不适及时就诊，让患者树立足够的信心继续更好地进行腹膜透析治疗。本组12例均表现出焦虑，1例继发心力衰竭的患者表现出明显的恐惧，1例并发胸腹漏时透析龄仅1.5月的患者表现出明显的绝望，经心理疏导，患者情绪平稳。

2.6 出院指导 12例患者平均住院7～10d，6例改血液透析的患者继续门诊血液透析治疗；2例继续行腹膜透析患者告知腹膜透析方案、胸腹漏症状和避免再次胸腹漏的知识，告知4例暂停腹膜透析患者每周门诊随访，复查残肾功能、电解质和评估容量，若有残肾功能下降明显、电解质紊乱和容量过多等情况及时干预。

3 小 结

胸腹漏是发生在腹膜透析过程中一种急性的严重并发症，尤其为居家腹膜透析，治疗不及时可危及生命。因此，加强随访，早期发现胸腹漏，协助医生抢救，并做好胸腔引流护理；停止腹膜透析期间注意饮食和冲洗腹膜透析管，密切观察透析指征；循序渐进，从小剂量腹膜透析开始逐渐恢复常规剂量透析，并做好相应护理；同时做好患者心理疏导，以提高患者战胜疾病的信心。

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