经皮肝穿刺胆管引流及金属内支架置入治疗肝门部胆管癌24例的护理

杜晓燕，劳雅红，赵 颖

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

肝门部胆管癌发病隐匿、发生部位特殊，临床确诊时多已是中晚期，外科手术治疗难度大。肝门部胆管癌致恶性梗阻性黄疸、胆汁淤积会引起一系列严重并发症，降低患者生活质量，严重者威胁生命［1］。经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）是一种微创的介入诊疗技术，行PTCD并置入金属内支架［2-4］可迅速解除胆道梗阻、消退黄疸、改善肝功能和全身状况，且具有无需携带引流管、创伤小等优点，是目前中晚期肝门部胆管癌的主要姑息治疗手段之一。2009年7月至2012年12月，本院对24例肝门部胆管癌患者行PTCD及金属内支架置入术，效果满意。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例，均经CT、MRI检查证实为肝门部胆管癌。其中男14例、女10例；年龄42～76岁，中位年龄59岁；临床表现为全身皮肤、巩膜不同程度黄染伴瘙痒，尿黄，大便呈白陶土样，部分患者有腹痛、消瘦等症状；生化检查：血清总胆红素（283.4±175.4）μmol／L，直接胆红素（242.5±87.1）μmol／L，间接胆红素（45.8±12.5）μmol／L，白蛋白（31.7±4.5）g／L，丙氨酸氨基转移酶（178.1±56.2）U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（332.3±125.6）U／L，肌酐（121.5±67.1）μmol／L，尿素氮（9.33±3.16）mmol／L。

1.2 治疗方法 根据CT检查结果，在右腋中线经皮肝胆管穿刺、造影，确定PTCD及金属内支架置入位置、进针路径，置PTCD引流管同时置入金属内支架。

1.3 结果 治疗后并发胆汁性腹膜炎2例、肝出血1例，予对症治疗及护理；随访1～28个月，术后3个月时血清总胆红素（63.2±11.8）μmol／L；1～3个月生存率100%，6个月生存率91.7%，12个月生存率50%，最长2年多。

2 护 理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理 由于患者病程较长，对疾病康复失去信心，因此护士主动关心患者，缩短护患距离，向患者介绍PTCD的成功实例，讲明治疗的必要性，解释治疗中的注意事项及治疗效果，使其树立信心，以取得患者的理解和配合。本组5例患者因黄疸迅速加重出现腹痛、皮肤及巩膜黄染伴瘙痒，患者出现焦虑、恐惧心理，遵医嘱予止痛剂缓解疼痛，告知治疗后症状会缓解，教会患者放松疗法，使患者在较好的心理状态下接受治疗。

2.1.2 治疗前准备 治疗前行超声及CT检查，以确定病变部位、范围，检测血生化、出凝血时间及凝血酶时间、血小板计数，做好碘过敏试验，了解有无过敏史；预防性应用抗生素头孢唑啉2.0g静脉滴注2次／d，连用3d；本组24例均有出血倾向，遵医嘱予维生素K130mg静脉滴注1次／d，待出血倾向纠正后再行穿刺治疗；治疗前30min给予镇静剂。

2.2 治疗后护理

2.2.1 黄疸消退观察 PTCD及金属内支架置入后，密切观察患者皮肤、巩膜黄染消退情况，观察尿色及大便颜色，监测肝肾功能，观察PTCD引流液的量、颜色、性状。23例患者行PTCD及金属内支架置入后1d，皮肤、巩膜黄染逐渐消退，皮肤瘙痒消失，尿色变浅，治疗后第2天大便由白陶土样转为黄色，1周后复查血生化，结果显示：血清总胆红素（110.4±45.3）μmol／L，丙氨酸氨基转移酶（56.3±21.2）U／L，白蛋白（34.2±3.5）g／L，尿素氮（6.45±1.13）μmol／L，天门冬氨酸氨基转移酶（89.6±61.4）U／L，肌酐（63.6±26.1）μmol／L；1例患者行PTCD及金属内支架置入后1周，再度发现大小便颜色改变，皮肤黄染，上腹部不适，黄疸指数再次升高，肝功能异常，PTCD引流管无引流液或极少，立即报告医生，考虑胆道内支架阻塞的可能，在心电监护下插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影，发现肿瘤生长通过支架网眼超出支架边缘引起阻塞，在原金属支架内插入另1根金属内支架，恢复支架通畅。

2.2.2 引流管护理 PTCD引流管放置后医生只用3M透明薄膜固定于胸壁，不用线与皮肤缝合，因此，引流管很容易滑脱，患者回病房后，用宽布胶把引流管妥善固定于胸壁，避免将管道固定在床上，以防患者翻身或活动时导管被牵拉而脱出；告知患者平卧时引流管高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置低于腹壁引流口，防止胆汁逆流引起感染；保持引流通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲，经常挤压引流管；定期冲洗引流管，术后3～5d，用灭滴灵葡萄糖注射液20ml或等渗盐水20ml＋庆大霉素针16万U冲洗，每天2次，冲洗时压力适当，速度不宜快，并严格遵守无菌操作原则；密切观察并记录引流液的量、颜色及性状。本组患者术后24h内引流液为300～500ml，恢复进食后每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右；2例患者出现躁动、不合作现象，除常规导管固定外，用缝线与皮肤缝合固定引流管，外加腹带保护包扎［5］，给患者双手戴上无指手套悬吊于胸前，使患者双手不能触及到引流管，并做好高危管道的标识，向患者及家属做好宣教；2例患者引流液异常，予对症处理。

2.2.3 拔管护理 拔管前先判断引流管引流是否通畅，拔管时考虑引流管窦道是否形成，拔管太早，引流管周围组织还未形成坚固的窦道，拔管后容易发生胆汁漏［6］。治疗后10d，黄疸指数较术前下降50%以上，胆道引流液为黄褐色，量少于200ml／d，可试行夹管，夹管3d后患者无不良反应，体温正常、大便颜色正常、黄疸消退，提示胆道炎症消退，胆汁能顺利进入胆道，经引流管造影证实支架膨胀良好，引流通畅，即可拔除引流管。本组患者均在2周后拔管，拔管后有2例出现腹痛、发热，经保守治疗后症状消失。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 胆汁性腹膜炎 胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染，因此症状变化较大，可表现轻度腹痛，也可表现明显的剧烈腹痛、肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状，可以突然发作，也可缓慢起病，腹部可叩及移动性浊音，腹痛部位随体位改变而变化，可出现肠鸣音减弱或消失。密切观察患者意识、腹痛、生命体征及尿量等变化，遵医嘱予禁食，给予有效抗生素、镇痛、补液等对症处理，加强置管处敷料更换，每日清洁、消毒置管口周围的皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。本组2例患者并发胆汁性腹膜炎，表现为中度发热，腹肌略紧张，全腹轻压痛及反跳痛，穿刺处敷料有少量胆汁渗出，予抗炎治疗，加强穿刺处敷料更换及保持引流管通畅，经保守治疗3～5d，腹痛消失，体温恢复正常。

2.2.4.2 肝出血 由于经肝穿刺过程中，有血管损伤或由于术后引流管移动，致引流管有少量血性液体引出，并有腹痛、腹胀、脉搏细速、尿量减少等症状。严密观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、尿量，密切观察引流管引流液的颜色、量及性状，并做好记录，如引流管引流液颜色为淡血性或鲜红色，量较多，每小时250～300ml，及时报告医生，并做好剖腹探查的各项准备工作，以备及时处理。本组1例患者术后48h内引流管引流出血性胆汁，术后第1天引出血性胆汁约1 100ml，术后第2天引出1 000ml，心率维持在100～120次／min，血压85～95／45～55mmHg，患者自诉口渴，尿量每天约600ml，立即报告医生，经引流管造影显示引流管侧孔脱出至肝实质内，予及时复位后引流管引流液颜色由血性逐渐变为黄褐色，引流量每天约300～500ml，2d后患者无明显腹部不适，监测生命体征平稳。

2.2.5 营养支持 中晚期肝门部胆管癌患者，多有上腹部饱胀不适、乏力、纳差等临床表现，因此，需做好营养支持。给患者营造良好的就餐环境，提供清淡爽口的食物，对于因疼痛、恶心、呕吐而影响食欲的患者，餐前遵医嘱适当用药以控制症状，鼓励患者尽可能经口摄入营养素，对不能经口进食或经口摄入不足者，根据患者营养状况，遵医嘱予肠内、肠外营养支持。

2.3 出院指导 指导患者家属注意观察患者皮肤、巩膜及大小便颜色的变化，发现异常及时就诊；患者出院后适当活动，进食营养丰富、易消化的食物，保持心情愉悦；出院后前3个月每半个月随访1次，4个月～1年每月随访1次，之后每半年随访1次。

3 小 结

中晚期肝门部胆管癌无法手术治疗的患者，采用PTCD及金属内支架置入治疗，能有效实现胆汁的全面充分内引流，置入支架后所形成的胆汁引流通道比外引流管更粗，可使胆道引流接近生理状态，减轻黄疸的效果更加可靠。护理过程中充分理解患者的心情，缓解患者负性情绪，做好患者行PTCD及金属内支架置入治疗的各项准备，治疗后密切观察黄疸消退情况，做好引流管护理，妥善固定引流管并保持有效引流，做好拔管护理，同时加强胆汁性腹膜炎及肝出血等并发症的观察及护理，加强营养支持，重视出院指导，以提高患者生存质量。

［1］茅爱武，闫磊.肝门部胆管癌合并阻塞性黄疸的介入治疗现状及进展［J］.医学研究与教育，2012，29（4）：69-73.

［2］石力，汤礼军，汪涛，等.胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2012，21（8）：918-921.

［3］王蒙，王广义，张平.晚期恶性阻塞性黄疸不同姑息治疗方法对比的研究［J］.实用医学杂志，2012，28（1）：106-108.

［4］王俊，王霓.不同途径胆道内支架置入治疗恶性阻塞性黄疸［J］.中国普通外科杂志，2012，21（2）：220-222.

［5］周静，许凌，韦闫，等.经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术后并发症的原因分析及护理［J］.解放军护理杂志，2008，9（23）：46-47.

［6］王小林.胆道疾病介入放射学［M］.上海：复旦大学出版社，2005：303.