心脏瓣膜置换术后低钠血症的原因分析及护理对策

施海娃，丁巧玲，朱 璐

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

血清中钾离子的浓度对心脏手术术后影响很大，目前相关的研究较多，但是关于体外循环心脏直视手术术后低钠血症的研究却鲜有报道[1]。低钠血症是指血钠低于135 mmol/L，其中轻度低钠血症是指血钠130～135 mmol/L，中度低钠血症是指血钠120～129 mmol/L，重度低钠血症是指血钠小于120 mmol/L。心脏疾病手术患者钠丢失过多，术后发生低钠血症，表现为全身疲倦、食欲差、恶心、呕吐、乏力、血压低、精神萎靡、神情淡漠等，严重者可致意识不清、昏迷[2]。未经治疗的重度低钠血症死亡率很高[3]。我科2011年1月—2012年7月，心脏瓣膜置换手术患者术后发生低钠血症96例。现将原因分析及护理对策报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例，男 60例，女36例；年龄22～70岁，平均56.5岁；二尖瓣置换术42例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术34例，二尖瓣+主动脉瓣置换术20例；机械瓣72例，生物瓣24例；体外循环转流时间35～86 min，心脏停跳时间30～73 min；留置气管插管时间8～44 h。术后发生低钠血症术后心功能美国心脏病学会分级II级44例，III级51例，IV级1例。

1.2 结果 术后出现轻度低钠血症50例，中度低钠血症43例，重度低钠血症3例；术后当天出现低钠血症21例，术后1～3 d出现低钠血症56例，术后4～5 d出现低钠血症19例。经过积极处理，除1例因低心排出量综合征死亡，其余病例均在1周内血钠恢复正常。

2 原因分析

2.1 术前低盐饮食与利尿治疗 心脏病患者往往病史长，病情反复，心功能差，甚至反复出现双下肢水肿。为了减轻水钠潴留，减轻心脏负担，术前很长一段时间坚持利尿治疗及低盐饮食，使钠储备减少。本组病例入院后，均遵医嘱口服利尿剂，即双氢克尿噻片12.5～25 mg，每日1次，安体舒通片20 mg，每日1次。本组术后发生低钠血症患者中，52例患者术前心功能评估为Ⅲ～Ⅳ级，予低盐饮食。

2.2 术中体外循环的影响 体外循环引起低钠血症的机制包括：（1）由于预冲液、心肌保护液和输液导致的液体过多；（2）体外循环相关的心房利尿因子的作用[4]。本组病例术中均采用STOKE体外循环机进行非搏动性心肺转流，用进口膜肺氧合器进行体外血液氧合,预充液成分为乳酸林格液、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、20%甘露醇、速尿、库血（或血浆、代血浆）等，预冲液量为1 500～2 000 mL，体外循环转流时间35～86 min。本组术后发生低钠血症患者中，术中发生低钠血症30例。

2.3 术中及术后的脱水、利尿治疗 术中体外循环预充液配方常规加用20%甘露醇250 mL脱水、利尿，使尿量和Na+、K+排出增多。术后正确评估血流动力学情况，根据血压、中心静脉压、尿量等监测结果补液，必要时遵医嘱予速尿10～20 mg静脉注射利尿。速尿能抑制肾小管髓袢升支粗段对Cl-和Na+的重吸收，使尿量及尿中Na+、K+、Cl-明显增加。本组术后发生低钠血症患者中,术后3 d累计使用速尿20 mg有5例,30～40 mg有28例,50～60 mg 39例,70～80 mg 18例，90～100 mg 6例。

2.4 钠盐摄入不足 术后进食量的减少导致钠盐摄入不足，术后1～3 d，虽然能够进食，但由于患者术后体质差，术后的活动减少，胃肠胀气，患者的食欲，消化吸收功能均差。本组术后发生低钠血症患者中,1例因低心排出量综合征死亡，其余95例在术后1～3 d食欲差,每餐只能进半流质饮食50～100 mL。

2.5 未及时补钠 医务人员对低钠血症的认识不足，重视不够，未及时补钠。术后早期，护士往往侧重于监测患者生命体征、意识、血流动力学、血氧饱和度、尿量等指标，重视血钾的监测及补钾，不重视患者疲劳乏力、食欲不振等表现。在临床观察中，很难观察出低钠血症的早期症状，其具有较强的隐匿性，大多数的情况是对患者进行常规血生化检查中发现[5]。即使出现轻度低钠血症，也认为无须特别处理。本组术后发生低钠血症患者中，3例入院时只存在轻度低钠血症，医师未予补钠医嘱，护士也只是进行饮食上的指导，而患者饮食上没有跟进。5 d后复查，有2例进展为中度低钠血症，1例为重度低钠血症，经及时处理得以纠正。

3 护理对策

3.1 重视饮食护理

3.1.1 进行正确的饮食指导 术前进行心功能的评估及分级，观察有无水肿及心力衰竭。责任护士根据患者的病情及心功能 ，给予正确的饮食指导。长期使用利尿剂(如双氢克尿噻片)的患者，饮食中钠盐的摄入量可适当放宽，根据血钠水平调整食盐量，如血钠为 130～135 mmol/L,每日摄入食盐 6～8 g;如血钠＜130 mmol/L，每日补充食盐 8～10 g[6]。

3.1.2 加强术后饮食管理 术后按医嘱使用胃黏膜保护剂奥美拉唑，减轻胃肠道缺血。观察有无恶心、呕吐、腹胀等不良反应。饮食恢复后遵医嘱使用胃肠动力药，如吗丁啉、莫沙必利等。饮食宜适合患者口味，感观良好，少量多餐，可多进食新鲜的蔬菜水果类。病情许可的情况下，鼓励早期床上活动，如翻身、坐起、抬手、伸腿等。及时倾听患者主诉，如有恶心等不适，及时报告医师处理。并根据患者的个体差异、进食情况、病情及血钠浓度，指导患者进食高蛋白、高钠饮食，如煮菜可多放盐或喝咸话梅水。

3.2 严密观察病情变化 准确记录出入量，综合评估心率、心律、血氧饱和度、呼吸音、血压、中心静脉压、尿量等情况。认真识别症状，仔细分析原因。本组1例患者术后第5天出现乏力、恶心、出汗、表情淡漠、听诊心律绝对不规则，两肺底闻及湿啰音，测中心静脉压16.7 cmH2O。经西地兰等强心治疗后症状改善不明显，急诊查血电解质结果：血钠119 mmol/L，经补钠、利尿等抢救后康复。

3.3 保持水电解质平衡 注意出入量及保持水电解质平衡，术后如尿量大于2 500 mL/d应引起高度重视。另外，对患者的饮食及水的摄入量和出汗量等也应进行对比，对其异常情况应及时查询并报告医生，以保持出入量平衡。

3.4 及时补钠 血钠可以在数小时内骤降，丁俊琴等认为尿钠在血钠下降前6～12 h就有明显上升[7]。监测血钠、尿钠变化，及时遵医嘱补充钠盐,提高血钠水平。正确掌握补钠治疗的原则。常规补钠公式:所需要的补钠量（mmol）=[血钠的正常值（140 mmol/L）-血钠测得值]×体质量（kg）×0.6（女性为 0.5）。 补钠方式可采用口服或静脉补充。对顽固性低钠患者应口服、静脉同时补。边查边补，防止高钠血症。大量的液体可采用5%葡萄糖盐。扩血管活性药选用0.9%氯化钠稀释。笔者发现，实际补钠量远远超过根据外科学教材所计算出来的数值，且需要根据血钠反复多次补。静脉输液给予补充10%氯化钠，加入液体中，使氯化钠浓度在0.9%～3%。第1天补充缺钠量的1/3～1/2，剩余量在2～3 d内补充，同时注意补充K+、Cl-、Mg2+、Ca2+。 心衰时低钠血症纠正不宜过快，要控制滴速，以免诱发肺水肿或加重心衰和严重神经系统损害[8]。

3.5 心理支持 患者手术创伤大，术后有许多不舒适，情绪低落，影响了术后的活动及饮食。应多与患者沟通，鼓励树立战胜疾病的信心。提供安静舒适的环境，鼓励患者进食。

[1]苏泓洁,孔令文,向小勇,等.体外循环心脏直视手术术后血清钠离子浓度的变化[J].海南医学,2011,22（11）：19.

[2]徐宏耀,吴 信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2001：215.

[3]蔡卫华,张 宁,殷国勇,等.急性颈脊髓损伤并发抗利尿激素分泌异常综合征[J].脊柱外科杂志,2008,6（5）：271.

[4]Velissaris T,Lloyd C T,Haw M P,et al.Carbamazepine-relatedhyponatremia Folloeing Cardiopulmonary Bypass[J].J Card Surg,2003,18(1):155.

[5]鲍 娟,章泾萍,罗 琨,等.急性脊髓损伤患者并发低钠血症的危险因素分析及护理[J].护理学报,2013,20（4A）：28.

[6]李 虹,肖 波.充血性心力衰竭合并低钠血症患者的护理[J].中南医学科学杂,2011,39（3）：352.

[7]丁俊琴,窦 剑,赵 莉,等.急性颈髓损伤患者继发低钠血症的观察与护理[J].中华护理杂志,2005,40(1):29-30.

[8]王保祥,王水云,宋云虎,等.心脏瓣膜术后低钠血症的治疗(附 25 例报告)[J].中国医师杂志,2007,9（12）：1669.