1例围产期心肌病并室颤患者的护理

沈国娣，徐玲芬，谈 鹰，潘红芬

（湖州市中心医院 EICU，浙江 湖州 313000）

围产期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)是指发生在妊娠晚期或分娩后最初几个月里的特发性心肌病，其临床特征是以心力衰竭为主伴左心室收缩功能障碍，既往无其他明确心力衰竭的病史[1],临床表现有咳嗽、呼吸急促和呼吸困难等典型急性充血性心力衰竭症状与体征[2]，偶见恶性心律失常或心源性猝死[3]。该病发生率占孕、产妇的0.116%～0.175%，农村和边远山区的发病率较高，占孕、产妇病死率的15%～60%[4]。我院成功抢救1例围产期心肌病发生室颤的患者，现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，女，36岁，产后2月，活动后胸闷气促1周，加重伴不能平卧5 d，于2013年5月7日拟诊为“围产期心肌病、心脏扩大、双侧胸腔积液、心力衰竭III”收入院。患者平素体健，否认器质性心脏病病史；2个月前有剖宫产史，产1健康女婴。辅助检查：血肌钙蛋白0.082 ng/mL,肌红蛋白25.3 ng/mL;血气分析:pH 7.421,PaO298 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,PaCO225.8 mmHg，BE-6 mmol/L;胸部 CT:两肺渗出，双侧胸腔积液，心脏扩大；心电图：窦性心动过速、T波改变；心脏彩超：左心室增大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度），左心室收缩功能不全，左心室射血分数28%。入院后予吸氧，心电图、血压、血氧饱和度监测，扩张血管，利尿，营养心肌等治疗。入院第3天9：53突发意识丧失，叹气样呼吸，颜面部及口唇发绀，双上肢抽搐，心电监护示室颤，立即予心肺复苏，除颤，10 min后复苏成功。经限钠、限制液体摄入，减轻心脏后负荷药物以及肝素抗凝预防治疗后，第13天患者康复出院。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 密切观察病情变化 患者入院时意识清，精神可，体温 36.8℃，心率 110次/min，律齐，血压150/98 mmHg，呼吸23次/min，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏叩诊心浊音界稍向左扩大，心音有力，各瓣膜区未及病理性杂音，肝脾未触及，双下肢无浮肿。因心脏彩超示左室射血分数28%，安置于重症监护病房，予绝对卧床、特级护理、多参数监护、密切观察病情变化。入院第3天9：52，护士准备为患者进行治疗时发现其表情呆滞，心电监护提示心率76次/min，心电示波 RonT，立即通知医生，9：53 心率168次/min，心电示波示尖端扭转性室速，随之为室颤，患者突发意识丧失，叹气样呼吸，颜面部及口唇紫绀，双上肢抽搐，SpO284%。护士立即呼救，置患者于去枕平卧位，摇平床头，解开衣领，行胸外心脏按压。

2.1.2 及时心肺复苏及除颤 在医生未到达前，护士长迅速组织护士继续胸外心脏按压，按压频率大于100次/min，深度大于5 cm。1名护士通过托额法开放气道，另1名护士用拇指和示指成C形按住面罩，中指及无名指拖住患者下额的手法固定简易呼吸皮囊后给予加压给氧，氧流量10 L/min，频率14次/min，每次挤压气体量约600 mL。同时准备除颤仪，9：58予双向波150 J非同步直流电除颤1次，继续行胸外心脏按压，迅速建立静脉通路，提供抢救药品和物品。10：00心律恢复为窦性心律频发室早，150次/min，按医嘱予可达龙50 mg静脉注射，患者意识逐渐恢复，口唇变红润，SpO295%～100%，10：03再发室颤，意识清，再予双向波150 J非同步直流电除颤1次,10：04恢复窦性心律、偶发室早,心率170次/min,SpO292%，予可达龙300 mg加入5%葡萄糖注射液40 mL中微量泵注入维持5 h，补钾补镁治疗，10：08心率 108次/min，窦性心律,血压 130/80 mmHg，SpO2100%，呼吸19次/min，取复苏体位，改双腔鼻导管吸氧5 L/min，采集血标本，密切观察生命体征及尿量，记录抢救过程。

2.2 心理护理 患者既往无心脏病史，住院后突然发生室颤、阿斯综合征，有过除颤经历，造成患者紧张、恐惧；重症监护高技术的应用给危重患者带来焦虑与恐惧、强迫静卧、个性丧失、睡眠剥夺等负效应[5]；且患者又是农民，担心费用昂贵，曾产生放弃治疗的念头。针对上述原因，护士主动关心患者，讲解疾病知识，细心向患者解释各种管道、仪器的意义与必要性，设法降低各种噪音，各种治疗护理集中进行，介绍管床医师，增强患者对医务人员的信赖感，患者以乐观自信的态度接受了治疗。

2.3 抢救后的病情观察 因患者心脏彩超示左室射血分数为28%，随时有再发恶性心律失常、心跳呼吸骤停、猝死的可能。预防急性心衰和终止室速、室颤的发生是护理的关键。观察心衰的先兆症状，注意有无呼吸困难、发绀、胸闷气促、浮肿等情况以及正确记录24 h尿量。连续心电监护，密切观察心率、心律的变化，发现频发、多源性、成对的室早以及RonT、短阵室速等情况及时汇报医生。床旁备抢救药品、除颤仪、临时起搏器、气管插管用物等，一旦发生病情变化，护士能及时、快速、正确地处理。

2.4 生活指导 患者心功能Ⅵ级,左室射血分数<35%,指导患者绝对卧床休息，取半卧位，一切生活护理由护士完成。患者入院3 d未解大便，予石蜡油50 mL灌肠后感左下腹胀痛不适，有便意但解不出。坐式排便不改变患者排便习惯，易被接受，取坐位时下肢自然下垂，使回心血减少，下肢骨骼肌松弛，减低心脏的后负荷；膈肌下降，腹内压增高，利于排便进行[6]。协助患者取坐式排便后大便排出，腹痛消失。患者心肌收缩活动减弱，如饮食不恰当，大便用力过猛易诱发心律失常甚至猝死，因此加强饮食护理非常重要，指导患者低盐、低热量、高蛋白、富含纤维素、清淡易消化饮食，以后未出现便秘情况。钠盐的摄入量控制在<5 g/d，少量多餐，避免饱餐后增加心脏负担。利尿剂的使用易导致低钾血症的发生，鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、菠菜等，入院后第1、第3、第7、第14天查血电解质均正常。

2.5 药物不良反应观察及护理 该患者限钠、限制液体摄入，应用利尿剂、地高辛、减轻心脏后负荷药物以及肝素抗凝。因此，护理中严格控制液体量及输液滴速，指导患者及家属勿自行调整滴速；应用利尿剂时注意观察水肿消退情况及有无低血钾的表现；应用洋地黄时监测患者的心律、心率，注意观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视等，每次给药前数脉搏，脉搏低于60次/min，暂停用药；使用抗凝剂时注意有无牙龈出血、鼻衄、皮下有无瘀点、瘀斑等。该患者经精心护理未出现药物不良反应。

2.6 预防动脉栓塞的护理 动脉栓塞常发生于左心室射血分数<35%的患者[7-8]，文献指出30%～50%围产期心肌病患者死亡原因为严重动脉栓塞并发症，全身性动脉栓塞可有短暂性脑缺血发作、肺栓塞、急性心肌梗死、肠系膜动脉栓塞、肾梗死、脾梗死等表现。协助及指导患者进行下肢活动，促进静脉血液的回流，避免在下肢输液和采血标本，以减少对血管的损伤。在心功能允许的情况下，鼓励患者早期下床活动。护理过程中密切观察患者的意识、生命体征、肢体活动以及语言功能等；有无突发胸闷、胸痛、咯血等肺栓塞的表现；观察心电图的动态变化；注意有无腹痛、腰痛、血尿等情况。遵医嘱予抗凝治疗时注意观察有无出血倾向，该患者住院期间未发生动脉栓塞。

3 小结

围产期心肌病病因尚不明确，据研究与心肌炎症、自身免疫机制、感染和细胞凋亡因素等相关[9]，其特点是起病急、病情重、预后差，可直接影响母婴的生命安全，孕产妇的病死率极高，因此良好的护理是治疗成功的关键环节。及时发现患者的病情变化，快速正确进行心肺复苏及除颤，迅速建立静脉通道，尽早应用抗心律失常药物是抢救成功的关键；掌握患者的心理反应及时进行心理疏导，明确病情观察重点进行细致的观察，提供正确的生活指导解决生活中的实际问题，预防并监测药物不良反应及并发症的发生是促进患者康复出院的有效保障。

[1]Sliwa K,Hilfiker-Kleiner D,Petrie M C,et al.Current State ofKnowledge on a Etiology,Diagnosis,Management,and Therapy of Peripartum Cardiomyopathy:a Position Statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy[J].Eur J Heart Fail,2010,12(8):767-778.

[2]Stepan H,Walther T,Pfeiffer D.Peripartum Cardiomyopathy-the(Un)known Obstetrical Cardiologic Emergency Situation[J].Z Kardiol,2003,92(10):811-816.

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[8]Bhakta P,Biswas B K,Banerjee B.Peripartum Cardiomyopathy:Review of the Literature[J].Yonsei Med J,2007,48(9):731-747.

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