10例区域性肝切除联合脾切除及门奇静脉断流术后急性门静脉栓塞患者的护理

王淑静，付 雍，李 娜，王舟翀，石春凤

（第二军医大学第三附属东方肝胆外科医院 肝外五科，上海200438）

急性门静脉栓塞(portal vein thrombosis，PVT)形成是门静脉高压症患者行脾切除术后一种严重的并发症，由于其临床表现缺乏特异性[1]，栓塞会使门静脉压力进一步升高，不但产生难治性腹水，也可反复出现上消化系统大出血，严重者因肠道静脉回流发生障碍，出现肠壁缺血坏死、导致腹膜炎、休克甚至死亡，病死率高达50%[2]。故术后严密观察，及早发现病情变化，明确病因尽早干预，采取积极有效的治疗护理措施对降低病死率具有重要意义。回顾性分析我院2012年3月—2014年3月收治的10例行区域性肝切除联合脾切除+门奇静脉断流术后患者发生急性PVT的原因及处理措施，总结其术后护理经验，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男4例，女6例，年龄38～61岁。所有患者均为原发性肝癌伴门静脉癌栓合并脾功能亢进，其中7例胃镜提示食管胃底静脉曲张，6例有过上消化道出血史，2例合并糖尿病。肿瘤位于左外叶2例，右后叶4例，右前叶2例，尾状叶1例，左右叶多发者1例。肝功能Child A级7例，Child B级3例。10例患者B超示门静脉宽度在1.2 cm以上。

1.2 方法 10例患者均采用静脉吸入复合全身麻醉，经口气管插管，采用传统上腹部人字型切口开腹，行区域性肝切除联合脾切除+门奇静脉断流术，术中阻断第一肝门，术中均行门静脉癌栓取栓治疗。

1.3 结果 全组术后发生急性PVT的时间：术后7 d内发生者有2例，术后7 d以上者有8例。发生急性PVT10例患者均表现为不同程度的腹胀、腹痛、发热，1例出现肠坏死。应用抗凝、溶栓、扩血管、增加血容量治疗等综合处理，治疗成功8例，死亡2例（均为术后7 d内发生PVT患者）。

2 护理

2.1 血栓性肠梗阻、肠坏死的护理 经脾动脉流入脾静脉的血量极少，同时，脾切除术后脾静脉呈一盲端，血流易形成湍流，术中钳夹、挤压造成脾静脉内膜损伤，胶原纤维暴露，激活凝血系统，促使血小板粘附，加之静脉壁病理改变等原因，易促进血栓形成，并向门静脉主干方向蔓延[3]，使门静脉压力进一步升高导致门静脉回流受阻，门静脉系统回流障碍导致肠壁压力升高、淤血、水肿，进而导致血栓性肠梗阻、肠坏死。而肠道作为机体最大的细菌和内毒素储存体，正常情况下，生理功能完整的肠黏膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用[4]，但在肠道严重缺血、缺氧时，肠黏膜屏障受到破坏，造成功能降低，使得肠道内菌群移位，内毒素及产气细菌大量滋生，导致患者肠蠕动消失、上腹部膨隆、明显腹胀，严重时出现血栓性肠梗阻、肠坏死。本组10例患者术后均出现不同程度的腹胀、腹痛。护理要点：予禁食，留置胃管，持续胃肠减压；予吗丁啉、乳果糖口服液、胃肠动力药胃管内注入2次/d，注药后夹毕胃管1 h；鼓励患者早期下床活动，病情不允许下床活动者，每日床上抬臀100次，腹胀较严重者行中医针灸疗法，改善胃肠动力，予腹部外敷芒硝以减轻腹胀；腹胀持续者予轻质液状石蜡油30 mL不保留灌肠1次/d。经积极治疗与护理，9例患者腹胀、腹痛得到控制并恢复正常，1例患者出现严重肠梗阻并肠坏死，该患者术后第5天予进半流质后出现腹胀，遵医嘱给予口服吗叮啉、不保留灌肠后，腹胀持续存在并伴有食欲减退、泛酸、呕吐。查体示：腹部高度膨隆，未见肠型和胃肠蠕动波，叩诊呈鼓音，听诊未闻及肠鸣音，移动性浊音阳性。术后第7天查大便隐血（+++），考虑肠坏死出血,积极配合医生抢救,遵医嘱予立止血2 KU静脉注射、2 KU肌内注射,云南白药粉胶囊500 mg、5%碳酸氢钠注射液100 mL+凝血酶冻粉2 000 IU胃内注射 1次/8 h×3 d，注药毕夹毕胃管1 h。用药期间及时复查大便常规及隐血结果。腹部立位片示：高位小肠不全梗阻可能，小肠不全梗阻，结肠梗阻。于术后第14天请外院血管外科会诊考虑：门静脉血栓肠梗阻、肠坏死，经积极治疗40 d后，梗阻稍有好转，但家属放弃治疗，于出院后15 d死亡。

2.2 感染性休克的护理 由于手术创伤大，尤其是脾切除术中易损伤胰尾，导致胰漏，如处理不及时，可进一步导致并加重腹腔感染。严重时出现感染性休克[5]，又称脓毒性休克，是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征，发病时血流分布异常，血管反应性降低[6]。本组10例患者术后均出现白细胞升高，术后密切观察生命体征、血氧饱和度的变化，定期监测血常规，根据血常规及时遵医嘱应用抗感染药物。本组1例出现感染性休克，该患者术后第5天出现感染性休克前兆，表现为血压降低,为60/20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 心率增快（139次/min），血氧饱和度下降（90%），意识不清，烦躁不安，四肢发凉，尿量减少至10～15 mL/h。当时血常规：白细胞41.84×109/L、血红蛋白73 g/L、血小板97×109/L，血生化：钠 121 mmol/L，钾 6.13 mmol/L。血淀粉酶388 U/L，腹液淀粉酶为12 U/L，考虑感染性休克，积极配合医生予静脉滴注广谱高效抗菌药物抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱，禁食禁水，予醋酸奥曲肽皮下注射抑制胰酶分泌，并保持腹腔引流管通畅。予持续心电监护，面罩吸氧，氧流量为10 L/min，监测中心静脉压2.0 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），同时立即开通颈内静脉双腔通路，一路予羟乙基淀粉1 000 mL、平衡液500 mL快速静滴，另一路予10%葡萄糖250 mL+盐酸多巴胺160 mg由微量泵以20 mL/h泵入。经上述处理，患者1 h后病情稳定，升压药物持续维持状态下血压波动在（86～91）/（46～55）mmHg，心率 125～130 次/min，血氧饱和度为 98%～100%， 中心静脉压为 6.5～9.0 cmH2O，尿量＞20 mL/h，四肢变暖。3 d后患者停用升压药物，病情稳定，体温逐步得到控制，血常规恢复正常，术后25 d顺利出院。

2.3 肝功能衰竭 本组10例患者因有多年乙型肝炎肝硬化病史，肝功能受损明显，术后PVT形成后，使门静脉高压进一步加重，肝脏灌注血流减少，表现为黄疸、腹水，甚至意识发生变化，出现说话吐字不清、烦躁不安、嗜睡，肝昏迷。本组1例患者术后第3天总胆红素升至145 μmol/L，皮肤、尿液深黄，并出现嗜睡症状,遵医嘱静脉推注地塞米松5 mg,1次/d×3 d，输注人血白蛋白 20 g，1 次/d×3 d，以及抗肝昏迷治疗和护理3 d后，肝功能逐步恢复，患者意识清楚。本组另1例患者在术后初期出现顽固性腹水，每日腹腔引流出淡黄色腹液2 500～3 000 mL，每次放腹水不超过3 000 mL，予半卧位，监测腹围1次/d，每日测量腹围时腹部做好标志，定时间、定部位、定体位，发现异常及时汇报医生，遵医嘱予每日静脉滴注20%白蛋白10～20 g，白蛋白输注完毕后予呋塞米40～60 mg静脉推注，经治疗后腹水得到控制，但患者术后9 d出现意识变化，并进一步加重进入肝昏迷期，表现为烦躁、嗜睡，逐步进入浅昏迷、深昏迷，查肝功能总胆红素及血氨增高，遵医嘱给予杜密克60 mL灌肠，3次/d；给予精氨酸、谷氨酸钠、门冬氨酸-鸟氨酸、瑞甘、极化液等保肝药物静脉滴注。患者昏迷期间，予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，加强口腔护理2次/d，会阴护理2次/d，防止感染，预防压疮予翻身叩背1次/2 h，保持床单清洁、平整、干燥，保持皮肤清洁，经治疗45 d后患者病情未好转，家属主动放弃治疗，出院4 d后死亡。

2.4 肾功能衰竭 本组2例患者术后出现急性肾功能衰竭，表现为少尿、血肌酐水平明显升高。分析原因：（1）腹腔感染，各种病原菌及产生的毒素损害肾实质及肾小管上皮细胞，进一步加重肾脏损害；（2）术中因失血引起肾血流减少损伤肾小管[7]；（3）术后大量腹水，因大量腹水使腹压升高，An等[8]研究发现，腹内压超过18 mmHg是导致肾功能不全的一个独立危险因素。护理要点：术后留置尿管，准确记录24 h尿量；监测中心静脉压的变化，量出为入，见尿补钾；定时监测肾功能及生化指标；会阴护理2次/d，防止尿路感染。本组2例患者出现肌酐升高者遵医嘱给予生理盐水100 mL+前列地尔10 μg静脉滴注1次/d，前列地尔即前列腺索E1，可扩张肾血管，增加肾血流量，抑制炎性反应，修复肾损伤，调节水钠平衡等，很适用于对急性肾功能衰竭的治疗[9]。遵医嘱予小剂量多巴胺经单路静脉通道微量泵泵入，以改善和治疗急性肾功能衰竭，用药过程中密切观察血压的变化。术后严格记录24 h出入量，监测中心静脉压的变化，量出为入，见尿补钾，密切监测患者生化指标及肾功能，2例患者在积极治疗及护理后，肾功能逐渐恢复，均顺利出院。

2.5 发热护理 本组10例患者术后均有不同程度的发热，多在午后出现，体温38.2～39.3℃，分析原因：（1）感染性发热。胸部正位片发现左下肺炎症，提示肺部感染；肠梗阻、肠坏死导致细菌移位，行血及腹水细菌培养提示腹腔内粪肠球菌及霉菌感染；胰漏导致胰液侵蚀腹腔脏器进一步导致的腹腔感染；（2）脾热。脾切除术后脾床周围组织的充血水肿引起的术后吸收热。文献报道[10]，发热后给予吲哚美辛治疗效果较好，本组患者常规予吲哚美辛栓33 mg每日14：00纳肛，监测体温1次/4 h，对于感染引起的发热遵医嘱静脉滴注敏感抗菌药物治疗，并延长用药时间，体温高于38.5℃或寒战时，行血培养或腹液培养，积极寻找感染源，行细菌培养+药敏试验，根据培养结果及时调整药物方案。同时向患者及家属解释发热的原因，以减轻患者的紧张心理。患者体温降至正常后及时更换衣服和床单，保持患者的舒适。

2.6 疼痛护理 本组10例患者术后均采用静脉自控止痛泵，72 h泵完撤除，但由于手术创伤较大，尤其是出现急性PVT后，由于肠道急性缺血、痉挛，导致术后仍有不同程度的疼痛感，6例患者需要使用吗啡、山崀菪碱等药止痛。在护理上，患者入院当天及术前1 d责任护士详细介绍视觉模拟评分法[11]的评估标准，术后根据患者对疼痛的主诉按其评分≥6分，且排除患者腹腔内出血及腹膜炎等并发症后，均予盐酸吗啡注射液（10 mg皮下注射）联合山崀菪碱（10 mg肌内注射）对症处理，同时给予必要的解释及安慰，减少患者紧张与焦虑，30 min后患者疼痛得到明显缓解，疼痛评分均降为1分。

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