开展延续护理服务常见问题及干预对策

吴玉芬 ，王珏岚 ，孙晓燕 ，舒靖兰 ，彭小芸 ，吴文静

（1.四川省医学科学院 四川省人民医院，四川 成都 610072；2.成都市青羊区苏坡社区医院，四川 成都 610000）

延续护理服务是住院护理服务的延伸，是为有医疗护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务。开展延续护理服务可以提高治疗效果，促进患者康复，帮助患者解决出院后的健康问题，对降低患者再次入院率，缩短平均住院日，降低医疗费用和卫生服务成本等问题具有重要意义[1-2]。我院自2012年9月成立延续护理中心以来，发现存在一些问题，影响了延续护理的发展进程，现将延续护理实施过程中存在的问题及干预对策介绍如下。

1 一般资料

1.1 延续护理中心简介 延续护理中心于2012年9月正式成立并挂牌,专职人员3名,兼职人员31名;研究生4名；职称结构：主任护师1名，副主任护师10名，主管护师10名，护师13名；女性33名，男性1名，平均年龄46.5岁，均具有本专业的专科护士证书，有至少3年以上护理管理及临床护理工作经验，有较强的业务知识及良好的沟通能力。延续护理中心采用出院—家庭/门诊—家庭/出院—社区/门诊—社区的对接服务形式，通过居家护理服务、专家门诊、电话随访、社区指导等途径，向患者提供连续、协调、整体、高质量的服务。

1.2 开展工作

1.2.1 服务对象 有居家护理需求的患者，如带管出院、有压疮、伤口没有愈合的患者，需要长期更换引流管、肢体功能丧失需要做康复训练指导的患者；产妇，营养不良患者；所有出院患者。

1.2.2 主要内容

1.2.2.1 延续护理中心人员分工与职责。（1）管理人员：主要负责与护理部、全科医学中心的协调工作；制定各项工作的实施方案、规章制度等管理事宜。（2）专职人员：主要负责网络建设与维护、软件的规划、设计；居家护理人员的安排、接待；健康教育大讲堂及社区义诊等。（3）研究生：主要协助完成科研项目“以患者需求为导向的延续护理模式构建研究”的资料收集、统计、分析、总结等工作。（4）兼职人员：主要负责所在病区患者的电话随访及居家护理等工作。

1.2.2.2 延续护理中心做好宣传工作。（1）宣传对象:住院、门诊、社区患者及医护人员；（2）宣传形式：利用延续护理中心网站，门诊电子显示屏，宣传栏，宣传手册及到临床各科室等多种宣传方式；（3）宣传内容：包括中心介绍、延续护理工作内涵、各护理专科特色、居家护理服务项目及方式、申请流程等。

1.2.2.3 健康教育。（1）每月举办1次护患健康教育讲座，参与人员：患者、家属及各专科护士；（2）电话随访，病房护士长根据病房工作量及患者疾病需求，每月安排护士电话随访。如PICC患者，由于自我观察能力欠缺，当出现导管异常情况后，没有及时观察处理，导致相关的严重并发症发生。而通过电话随访能提高患者自查能力，减少并发症发生。（3）患者可以通过延续护理中心网站，“延续护理中心护患交流、延续护理护士之声”QQ群等网络平台，了解疾病相关知识，获得及时解答。（4）温馨短信提示向患者发放与疾病相关的健康指导及节假日温馨提示短信。

1.2.2.4 居家护理。为带管（PICC、中心静脉导管、引流管等）出院、造口伤口未愈、肢体功能丧失、严重的营养缺乏、气管切开等有护理需求的患者提供上门护理服务。

1.2.2.5 社区服务。组织护理专家定期到社区为患者进行知识宣教和医护人员技术指导；开展与社区双向转诊服务、软件对接等工作。

2 常见问题

2.1 医护认知不足 由于延续护理理念引进国内相对较晚，研究的广度和深度有限，国内医疗界对延续护理没有系统清晰的界定[3]。本研究中部分医护人员缺乏对延续护理服务内涵及意义的认识，不了解延续护理流程及服务项目，对延续护理的认知存在一定的盲区。据刘芳丽[4]对护理人员及患者的调查显示，超过30%的护理人员认为患者出院意味着护理服务结束，40.5%的患者出院时没有获得相应的指导，80%的护士对出院指导缺乏针对性、实际需求性及可行性。延续护理仍在探索中发展。

2.2 人力资源短缺 自2012年9月延续护理中心开始运作以来，目前有专职人员3名，兼职人员31名。承担着省厅级科研课题“以患者需求为导向的延续护理模式构建研究”，软件开发、居家护理服务、电话随访、网络建设、健康教育讲座等基础工作，开展对外宣传，逐步扩大延续护理中心影响。工作量大，人力资源严重不足，目前仅完成10个试点病区的电话随访近1万人次；居家护理约150次；温馨短信提示4 000余次，健康教育讲座20余次，软件开发初具雏形。人力的不足直接影响工作的开展和质量的提升。

2.3 信息化管理缺乏 目前延续护理中心数据采集及管理基本靠人工录入，如：临床患者填写纸质版申请表，延续护理中心收回表格人工录入后再转发给各临床科室；电话随访结果也需手工录入Excel表存档。患者转诊到社区医疗机构后，患者信息不能及时传递到社区，实现电脑实时对接，影响双向转诊效果。居家护理服务结束后，护理效果及患者的基本资料需要人工录入电脑。多次人工录入，既增加了人均工作量，也容易出现差错。缺乏软件系统支持，不便于数据保存、采集、查阅及为延续护理提供科研数据的支持。

2.4 效果评价有限 内地采用标准随机对照试验方法进行的研究较少，使用测量工具来源、信效度不明确[5]。我院大多采用居家护理评价表、电话随访表、患者满意度测评表反馈延续护理的实施效果，其标准较主观、单一，缺乏对医疗卫生服务利用程度的效果评价，没有实现第三方评价，这样的结果不能够真实地反映出患者的想法。

2.5 社区支持缺乏 患者出院后与社区医疗机构缺乏衔接链，医疗护理不连续，影响患者的康复治疗。医护人员综合素质整体较低，专科护士欠缺，处理各专科疾病能力有限。这些原因导致患者不愿接受社区护理，三级甲等医院与社区医疗机构之间延续护理服务不能形成良好的互动，延续护理中心不能获得社区有力支撑，限制了延续护理的进一步发展。

2.6 医疗保障缺乏 部分发达国家对延续护理制定了相应的卫生政策法规。但目前我国无论是专业组织或主管机构对医院开展延续护理都没有明确要求，缺乏系统的组织管理、法规。绝大多数城市医疗保险保障机制还没有涵盖相应的延续护理项目；诸多因素导致患者不能参与延续护理，从而阻碍了延续护理的发展。

3 对策

3.1 加大宣传力度 提高医护人员对延续护理的认知是有效开展延续护理工作的重要前提。延续护理服务需要走进临床，加强对医护人员、患者及其家属的宣传；强调居家护理服务能够缩短患者住院周期、增加床位周转率、减少家庭经济开支、节约人力资源、降低并发症发生率等；走进社区，普及延续护理知识，讲解延续护理开展的重要性及患者进入延续护理流程。

3.2 增加人力资源 延续护理是由多学科医疗专业团队构成，应将临床医师、志愿者、药剂师、康复治疗师及其他医疗服务人员纳入[6]。延续护理服务的发展需要领导重视，加大力度培养专科护士，让更多的专科护士进入延续护理中心兼职人员的行列，建立多学科、多专业的延续性护理团队；可在实习同学中大力发展志愿者。

3.3 完善软件系统 延续护理中心系统将分为：延续护理中心管理及病房管理两大系统，中心管理主要负责居家护理，病房管理系统主要负责所有出院患者资料。根据科研课题“以患者需求为导向的延续护理模式构建研究”来设立项目进行系统的统计，如每次对软件应用的培训前后对患者、家属及临床护士进行调研，寻找需求，将结果纳入系统系统的统计、分析，进一步完善软件系统功能。

3.4 改进评价标准 根据客观的数据、标准及第三方确认来评价，结合以下量表改进评价标准：消费者连续性护理质量指数问卷（Consumer Quality Index Continuum of Care，CQI-CC），连续性护理量表（Care Continuity Instrument，CCI）[7]， 日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL），改良 Barthel指数评定量表（Modified Barthel Index，MBI）。 除结合以上这些量表外还将患者对延续护理服务的护士态度和技术的满意度考虑在评价标准内，引进第三方评价。

3.5 发展社区医疗 建立以综合医院为中心的社区卫生服务网络体系，达到患者就医信息在网络中共享。结合综合医院在技术上的优势和社区卫生机构在地理位置上的便捷性，加强医院与社区的共同合作，建立有效的协作机制，将有利于发展延续护理服务。大力培养社区所属专科护士，提高医务人员综合素质。

3.6 健全医疗保障体系 延续护理的发展在我国仍然处于摸索阶段，延续护理的支持机制不够完善，无法完全解决出院患者的延续护理费用问题，则需要转变观念，使更多人能认识到延续护理在降低患者再次入院率、缩短平均住院日、降低医疗费用和卫生服务成本的优势，获得社会大众的支持。所以应该健全医疗保障体系，加强医院与医保部门的沟通，将延续护理所需费用纳入医保范畴，减少患者的经济支出。

[1]张 妍,皮红英.术后延续性护理服务应用的研究进展[J]．中华现代护理杂志,2010,16(29)：3595-3596.

[2]王世英,席淑华,吕一刚,等.出院患者延续护理中出现的问题及干预对策[J].解放军护理杂志,2009,26(2A):24.

[3]张红旭,殷洪涛,薛 萍,等.我国延续性护理实施现状[J].护理研究,2013,27（11）：3705.

[4]刘芳丽.环境护理理论在患者入院和出院护理服务中的应用研究[D].石河子:石河子大学,2007.

[5]杨倩蓉,杨明莹,王剑松,等.我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报,2014,21（9）:18.

[6]徐建秀.我国延续护理模式研究进展[J].中国护理管理,2012,12（9）：19.

[7]姚立群,庞书勤,郑丽维,等.连续性护理的概念内涵及测量工具的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(11）:1027.