两种不同手术方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的差异性研究

杜文征 高爱东 李卉

股骨粗隆间骨折是老年髋部骨折中较为常见骨折，据文献报道，占31%～51%［1］，一般在65岁以上，而老年人股骨粗隆间骨折常常存在骨质疏松，而且常伴有如冠心病、脑血管疾病、糖尿病等多种内科疾患［2］，使手术治疗难度加大，如果处理不当容易造成髋内翻畸形，有的会出现如深静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等严重并发症［3］。如何降低手术风险、减少术后并发症，值得分析研究。目前国内对该病的内固定手段无外乎两种，髓内和髓外固定系统，髓外固定以动力髋螺钉(DHS)为代表，髓内固定以股骨近端髓内钉(PFN)为代表，近年发展到使用防旋股骨近端髓内钉(PFNA)，对两种方法优缺点及其适应证选择研究，有助于临床更好地服务于患者。因此我们总结了我院PFNA及DHS治疗病例，对两种治疗结果差异性进行回顾性对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集2011至2013年我院收治的110例股骨粗隆间骨折患者，其中，男59例，女51例;年龄60～87岁，平均(68.9±8.9)岁;左侧53例，右侧57例。受伤原因主要包括跌落摔伤、交通肇事伤32例及其他原因10例。受伤到手术的时间为2～8 d，平均7 d左右，部分患者合并内科疾患，例如肺部感染、糖尿病以及心血管疾病，共68例。绝大部分患者存在一定程度骨质疏松。分为2组，一组采用防旋股骨近端髓内钉(PFNA)固定(PFNA组)，共58例;另一组采用动力髋螺钉(DHS)固定(DHS组)，共52例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:①PFNA组:首先在“C”臂机下闭合复位，在股骨大粗隆上做纵切口，钝性分开臀中肌，于内侧用空心骨锥钻孔，然后将带连接器的髓内钉顺孔用手推入股骨髓腔。利用瞄准器向股骨颈方向打入导针，透视下调整导针位置，测量螺旋刀片长度，扩孔(股骨外侧皮质)，捶击螺旋刀片至限深处，固定远端锁定螺钉，拧入主钉尾帽，逐层关闭切口。②DHS组:利用牵引床持续牵引复位，并在“C”臂机透视下确定复位满意后切开皮肤、皮下和阔筋膜，暴露出股骨干上段及股骨大粗隆间外侧部分，在定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入直径2 mm克氏针，透视满意，选择适宜拉力螺钉及配套钢板，固定，冲洗切口，缝合关闭切口。

1.2.2 术后处理:2组均给予活血消肿药物治疗，并给予有效抗生素预防感染，均给予低分子肝素钙4 100 U皮下注射，1次/d，持续2周。加强患者主被动功能锻炼。定期复查X线片，根据术后骨质是否疏松、骨折是否稳定、及骨折愈合情况决定负重活动时间。

1.2.3 观察指标:分别将患者骨折骨性愈合时间、术中总出血量、手术持续时间以及Harris髋关节评分等进行记录，并进行统计分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFNA组平均骨折骨性愈合时间、术中总出血量、手术持续时间分别为(12.3±1.5)周、(138±45)ml、(72±13)min，Harris髋关节评分优达50例，占86.2%，良5例，占8.6%，中3例，占5.2%，而DHS组平均骨折骨性愈合时间、术中总出血量、手术持续时间分别为(14.3±1.4)周、(265±50)ml、(109±21)min，Harris髋关节评分优达33例，占63.4%，良11例，占21.2%，中8例，占15.4%。PFNA组与DHS组之间比较的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 110例老年人股骨粗隆间骨折PFNA和DHS治疗的疗效对比

3 讨论

资料表明，老年人股骨粗隆间骨折的患者往往伴有多种内科疾病，高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等，并且多合并骨质疏松，其病死率高达15%～20%，主要是因为老年人骨折卧床后所引起的并发症或并存疾病急剧恶化所导致［1，2］。本次试验中将我院采用PFNA及同期应用DHS治疗病例进行统计分析，研究结果表明，在老年股骨粗隆间骨折治疗中，PFNA组的平均骨折骨性愈合时间、术中总出血量、手术持续时间以及Harris髋关节评分几个方面均优于DHS组(P＜0.05)。因此说PFNA在老年股骨粗隆间骨折治疗中，确实能有效降低手术风险，大幅提高手术成功率，改善术后髋关节功能，从而有利于提高患者的生活质量和预后。

DHS在老年股骨粗隆间骨折治疗中应用时间也很长，有其自身优势，它是一种高强度套筒式钢板构造，既有张力带作用又有动静力加压作用，基本符合髋部生物力学要求，但是近年来随着应用增多，却发现了许多问题和缺陷，诸如存在手术创伤较大，出血较多，使手术术中术后风险加大。另外，DHS设计上存在抗旋转能力不足，主钉在股骨头内容易造成切割效应，力臂较长，容易髋内翻等缺点，据文献报道发生髋内翻几率为16%～21%［4］，特别是骨质疏松严重患者，发生髋内翻的几率可高达36%～54%。而且在伴有有严重的骨质疏松的老年患者中，股骨粗隆间骨折多不稳定，术后内固定出现松动几率很大，会使住院及卧床时间相应地延长，使得临床效果不够满意。因此有学者提出DHS对于股骨粗隆间骨折不稳定型患者应慎用［5］。

研究表明，PFNA既有生物力学优势又具有技术方面优势，它在继承了原有PFN优点的同时，一方面操作上更灵活，手术创伤更小，一方面固定也更牢固可靠［3，4］。PFNA使用的是螺旋刀片锁定技术，取代了DHS股骨颈内2枚螺钉固定方式，其尖端具有较宽大的接触面积，能够在夯实的骨质之间形成坚固的锚和力，抗切出能力也得到增强。通过自旋的方法螺旋刀片能顺利打击填压松质骨，提高刀片的锚合力，使骨量得到保留。而且设计上主钉解剖外翻角设计成6°，更符合股骨远端解剖形态。主钉从大粗隆顶点插入螺旋刀片能压紧松质骨，使得股骨头颈内的螺旋刀片锚合力增加，因而有效避免了旋转和塌陷，降低螺钉松动风险等，特别更适用于高龄骨质疏松患者［6］。同时尽可能长的尖端及凹槽设计，使其能够更方便插入，避免了局部应力集中。螺旋刀片单片置入简单快捷，并且能通过自动锁定来防止刀片及股骨头旋转，使得这种固定更加稳定，便于患者早期功能锻炼。而且，PFNA符合生物力学要求，螺旋刀片和主钉相互间有效自动锁定，抗旋转作用更强，比传统的螺钉系统更具有抗切出稳定性，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力均优于传统螺钉系统。PFNA的主钉在股骨髓腔内，符合人体的生理负重力线，能有效承担内侧的负荷，减轻股骨矩区的压应力，从而有效降低了螺钉切割股骨头、螺钉松动甚至断钉、髋内翻等几率。此外，由于老年患者常并存各种内科疾病，耐受手术的能力很低，不可能接受更大的创伤、更长的手术时间，且术后长期卧床极易引起褥疮等并发症，不利于患者的早期恢复，而PFNA手术时间短，创伤小，术后恢复快，患者能早期功能锻炼，使患者术后的并发症发生几率显著降低。同时防旋股骨近端髓内钉内固定与同样是髓内固定的Gamma钉相比，避免了Gamma钉容易导致股骨干骨折的缺陷，而且螺旋刀片有效降低了因反复调整螺钉引发医源性损伤的风险，因此目前备受青睐。

PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，是近年来AO/ASIF国际内固定研究学会在PFN基础上进行改良设计产生的，通过分析研究，我们认为PFNA更符合生物力学特点，顺应生理负重力线，降低骨折风险，而且防止旋转和塌陷，使固定更可靠，是非常有效的髓内固定方法。特别是在老年人股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折不稳定型患者治疗中，较DHS技术比较在临床应用上更具有优势，值得推广应用，只是目前在价格上要略贵于DHS，相信随着社会发展，这个问题应当能很快得到解决，使更多的老年股骨粗隆间骨折患者受益。

1 Haidukewych G，Israel TA，Daniel J Berry.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur.Bone Jiont Surg(Am)，2010，83:643-647.

2 Peleg E，Mosheiff R，Liebergall M，et al.A short plate compression screw with diagonal bolts—a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation.Clinical Biomechanics，2006，9:963-968.

3 赖宪章，李峰，刘东旭，等.防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效比较.中国医师进修杂志，2011，34:70-72.

4 朱通伯，戴尅戎主编.骨科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.331.

5 Petsatodis G，Maliogas G，Karikis J，et al.External fixation for stable and unstable intertrochanteric fractures in patients older than 75 years of age:a prospective comparative study.Orthop Trauma，2011，25:218-223.

6 吴建国，谭生福.股骨近端防旋髓内钉与动力髋钉治疗股骨转子问骨折的临床研究.中国医药导报，2012，9:50-52.