黑色素瘤治疗方法的研究

于 静，朱艳华，阎雪莹

(黑龙江中医药大学 药学院，哈尔滨 150040)

黑色素瘤( melanoma) 又称为恶性黑色素瘤(MM)，大多见于30 岁以上成人，易生于足底部，外阴及肛门周围多见，可以一开始即为恶性，但常由交界痣恶变而来.此瘤也可发生于黏膜和内脏器官.由于肿瘤恶性程度高且多发、易转移，故患者5 年的生存率极低，长期以来，黑色素瘤的治疗一直是医学领域无法攻克的难题.

恶性黑色素瘤病因尚不清楚，与种族、紫外线照射、内分泌、刺激、创伤、病毒、遗传、免疫缺陷、化学致癌物质等因素有关.目前，临床治疗黑色素的基本手段是局部切除，常规治疗主要有免疫治疗[1]、生物治疗[2]、化疗、外束放射疗法以及进距离放射疗法等.国外主要的治疗方法还有免疫治疗和基因治疗[3]，但疗效一般.

1 局部切除

广泛的局部手术切除是外科治疗黑色素瘤的主要方法，术后病理分期很重要，可判定预后并且选择治疗方案, 早期患者切除病原灶的治疗效果较好，但极易出现复发与转移，一旦出现远处转移，则传统的化疗或放疗几乎无能为力，且发展迅速，预后极差，对于晚期黑色素瘤患者，手术若可将转移灶完全切除，必定延长患者的寿命，最长可达2 a，此结论已经被多个临床试验如Duke大学和SWOG9430等多家研究机构证实.手术切除方式根据病变分期进行选择,目前病变厚度(Breslow厚度)是公认最重要的预后指标,根据美国癌症联合会AJCC的现行分期标准，对于无转移的局部原发病变，首先进行全部深度病变的切取活检，进而根据Breslow厚度进行广泛切除，2010版NCCN指南建议切除边缘可根据肿瘤浸润厚度决定：原位癌的切除范围是在可视病变范围0.5 cm边缘，但对于较大原位雀斑型黑色素瘤手术边缘必须超过0.5 cm，对于厚度为1.01～2.0 mm的黑色素瘤患者，建议切除的边缘为1～2 cm.厚度超过2 mm的患者，建议切除边缘为2 cm.切除手术应注意卫星灶的切除和切除的深度，将皮下脂肪、深筋膜和完整皮肤整体切除，减少肿瘤残留的机会.

2 化 疗

化疗对黑色素瘤治疗的有效率极低可达20%～30%，持续时间较短[4]，预后较差，但是对某些患者具有一定的疗效.达卡巴嗪(DTIC)仍是重要的化疗治疗药物，但近年来，已经被口服替莫唑胺所代替，原因是替莫唑胺可以更好地通过血脑屏障[5].

2.1 国际化疗药物的研究

2011年美国食品药品监督管理局(FDA)批准了两种可以治疗晚期黑色素瘤的药物，其生存期与有效率都有明显的改善，两种药物分别是vemurafenib和ipilimumab.Vemurafenib(威罗菲尼)是用来治疗BRAFV600E 突变的黑色素瘤患者， BRAFV600E是癌基因BRAF 的激酶抑制剂，BRAFV600E对未治疗有BRAF( V600E) 突变的MM 患者有较高的有效率，而且能延长总生存期与无进展生存期, BRAF抑制剂和化疗治疗效果比较，BRAF抑制剂可以提高生存期，但由于其效果通常较短暂，故较多患者仍在治疗后复发[6].Ipilimumab(易普利单抗)是溶解性T 细胞相关抗原(CTLA-4)的单克隆抗体,中和CTLA-4(细胞毒淋巴细胞抗原-4 )的免疫抑制作用，进而激发机体产生抗肿瘤免疫反应为其作用机制[7]，但使用易普利单抗后会发生不良反应，其3级不良反应率为19%，4级不良反应率为3.2%，说明易普利单抗的免疫相关不良反应是临床应用的重大问题.

2.2 国内化疗药物的研究

国内对黑色素瘤研究在最近几年取得了很大的进展，主要表现在对C-Kit 突变黑色素瘤的个体化靶向治疗研究，明确了该靶向治疗的价值和意义[8]，但靶向治疗到后期会出现不可避免的耐药现象.分子靶向治疗主要是通过抑制Ras基因、抑制Raf基因及MAPK信号通路、抑制PI3K途径、抑制C-Kit基因、抗血管生成及靶向凋亡途径.分子靶向治疗针对细胞癌变过程的受体或转导过程中的关键酶，由于其特异性、针对性和有效性较强，患者耐受性较好的特点，故黑色素瘤的分子靶向药物治疗受到广泛关注，但大部分黑色素瘤的分子靶向药物单独应用的疗效还不令人满意，与化疗药物联合应用的疗效却令人鼓舞，是黑色素瘤治疗的新趋势[9].初步的临床研究显示分子靶向药物对黑色素瘤有一定的疗效，分子靶向药物联合其他药物或方法可能是提高黑色素瘤疗效的重要途径.

3 基因治疗

已从基础研究过渡到临床应用，主要治疗方法有自杀基因疗法、抑癌基因疗法、癌基因信号通路的阻断、遗传修饰的免疫细胞、抗血管生成治疗等[10]，目前基因治疗均无定向性，全身应用带有目的的基因载体难以特异性靶向肿瘤细胞，该技术的另一个难题是基因转移的效率，基因治疗需要将基因导入每个癌细胞内，否则，未转导的癌细胞将继续增殖，使病情在有明显的良好反应后又有恶化.有的学者[11]认为利用流式细胞仪检测癌基因如c-myc的表达可以作为中厚黑色素瘤预后的重要标准.

3.1 自杀基因疗法

在肿瘤基因治疗中，具有良好安全性和生物利用度的新型死亡诱导剂是需优选考虑的事项，而自杀基因是一种阴性的选择标记基因，可以将无毒的前体药物在体内转化为有毒的药物，对转染的肿瘤细胞和肿瘤细胞附近未转染的分裂细胞都有作用，Alonso Curbelo[12]等发现一个能够模仿聚肌-胞甘酸的双链RNA，此种双链RNA可以参与黑色素细胞的内溶媒体机制，即可以通过诱导细胞凋亡和细胞自噬来自我降解，又不会在体内产生毒副作用，结果表明通过模仿双链RNA使肿瘤细胞自噬与凋亡是可行的.

3.2 抑癌基因疗法与癌基因信号通路阻断

p53是常见的抑制肿瘤基因突变体，在黑色素瘤细胞中p53的过度表达会不仅使表达p53突变体的肿瘤细胞凋亡，还会导致野生型的细胞凋亡.黑色素瘤分化相关基因7-白介素24(melanoma differentia-tion-associatedgene-7-interleukin-24,MD-7-IL-24)可以促进肿瘤细的生长抑制和凋亡，还可以通过调节不同的过程与信号通路进行诱导，具有很好的抗肿瘤作用[13].

3.3 遗传修饰的免疫细胞

黑色素瘤可以在肿瘤特异性T淋巴细胞免疫治疗中受益，且免疫T淋巴细胞可以被定向引入重排的T细胞受体(TCR)，所以TCR基因治疗是一个重要的基因免疫治疗方向[14]，Bialer[15]等发现TCR基因转移可以使黑色素肿瘤缩小.TCR基因疗法的进一步发展是提高T细胞的靶向性，对肿瘤组织产生抑制作用，并同时防止对其他正常组织产生损伤.

3.4 抗血管生成治疗

肿瘤组织中分布大量的新生血管，这些新生血管为肿瘤组织的生长提供营养，切断这些“觅食通道”的饥饿疗法”是治疗癌症的希望[16].Moretti[17]等研究发现，在黑色素瘤细胞中激活促性腺激素释放激素受体，能够降低黑色素细胞的生长和转移，还发现内皮细胞与促性腺激素释放激素激动剂的双靶向肿瘤细胞能够减少黑色素瘤细胞中新生血管的生成.

4 疫 苗

黑色素瘤疫苗是利用黑色素瘤肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体产生的特异性体液免疫和细胞免疫反应，从而达到杀死黑色素肿瘤的目的，是一种主动特异性免疫治疗方法[18].疫苗的主要分类为：神经节苷脂疫苗、模拟神经节苷脂的抗独特型抗体疫苗、自体或异体肿瘤细胞疫苗、细胞因子基因修饰的肿瘤细胞疫苗、树突状细胞为基础的疫苗、DNA疫苗、热休克蛋白疫苗.

4.1 神经节苷脂疫苗

神经节苷脂是一组神经鞘糖脂，存在于细胞膜上，并且在黑色素瘤细胞的表面上广泛表达，包括GM2、GM3、GD2、GD3(四种神经节苷脂)等，这些抗原在正常的黑色素细胞上不表达，一项美国癌症联合会(AJCC)的研究表明，服用GM2与卡介苗的患者与单独服用卡介苗的患者相比，生存率提高，与高剂量IFNα-2b相比，患者的耐受性较好，并且延长极高危黑色素瘤患者的未复发间期[19-20].

4.2 模拟神经节苷脂的抗独特型抗体疫苗

神经节苷脂的单克隆抗体能够引起对GD主动免疫答应，根据这一原理，Wang等[21]将鼠抗独特性单克隆抗体用来模拟人的高分子量黑色素瘤的相关抗原，可以使患者产生强烈的细胞和体液免疫反应.

4.3 自体或异体肿瘤细胞疫苗

自体疫苗合用过继免疫治疗手段如粒-巨细胞集落刺激因子(GM-CSF)[22]、INF-γ或白介素-2(IL-2)[23]可以提高肿瘤治疗的反应率,由于这类疫苗的制作需要一定数量活体肿瘤标本，导致肿瘤细胞的获得与纯化比较难.

4.4 细胞因子基因修饰的肿瘤细胞疫苗

细胞因子基因修饰的肿瘤细胞可以使原来的肿瘤细胞的免疫性增强而致癌性减弱，有的患者被接种细胞因子修饰的疫苗同时，联合应用其他细胞因子进行治疗，可产生协同抗肿瘤效应，Lasek[24]等将IL-12基因修饰的B78黑色素瘤瘤苗接种于荷瘤小鼠，同时应用IL-15进行治疗，可以使原发肿瘤完全消退.

4.5 细胞因子基因修饰的肿瘤细胞疫苗

树突状细胞(DC)能够在体外培养，载上黑色素瘤相关的肽、抗原、肿瘤裂解物等，可以静脉注射，也可以注射到淋巴结内或淋巴管，从而达到抗黑色素瘤的目的，Vilella[25]等将异体黑色素瘤细胞裂解物加上自体DC研制成疫苗，注射到淋巴结中，结果显示患者的耐受性良好.

4.6 DNA疫苗

DNA疫苗是将编码黑色素瘤抗原的重组DNA接种于患者，细菌质粒DNA其本身包含具有免疫还原性的CpG模序，并能够作为DNA疫苗有效的免疫佐剂[26]，但关于DNA疫苗的临床治疗效果报道较少，这有待进一步研究.

4.7 热休克蛋白疫苗

热休克蛋白(HSP)可以作为肽分子的载体，参与抗原的生成途径，作为γδT细胞可以识别的抗原配体或激活CD8+T淋巴细胞，通过非MHC和MHC介导途径，激发特异性的CTL而达到抗肿瘤的目的，有研究发现HSP60、HSP70、HSP96、HSP110都能够阻止肿瘤的生长，使T淋巴细胞产生强烈反应，最终诱导小鼠转移性黑色素瘤的消退[27].黑色素瘤疫苗的基础与临床研究已经得到很多的进展，其安全性也得到肯定，但是其只是一种控制方法而不是治疗方法，其临床疗效还有待进一步研究.

恶性黑色素瘤病因尚不清楚，发病机制较为复杂,有学者认为，在损伤因素如放射线及局部细胞产生的生长因子的作用下，促使黑色素细胞增生，进一步发展为恶性黑色素瘤[28-29].综上所述，黑色素瘤临床治疗很困难，每一种治疗手段都存在弊端.因此，探讨新的治疗方法和药物对防治黑色素瘤、提高其生存率具有重大的意义.

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