26例乳腺癌患者行游离腹直肌皮瓣乳房重建术的护理配合

王 斐，顾玮瑾

（复旦大学附属肿瘤医院 手术室，上海 200032）

乳腺癌是影响全球女性健康的最常见恶性肿瘤之一。在过去的20年中，全球乳腺癌的绝对数量上升了1.4倍，在中国平均每年增长1.07%～2.49%[1]。乳房切除术是乳腺癌传统的外科治疗方式，给女性患者带来了巨大的心理创伤。近年来，乳房重建术的发展弥补了这一遗憾。越来越多的乳腺癌患者选择乳房重建术来重塑乳房，这不仅能够满足这部分女性正常着装的需求，还能恢复美观与自信。乳房重建术包括假体植入、背阔肌皮瓣以及腹直肌皮瓣重建等手术方式。游离腹直肌皮瓣是腹直肌皮瓣重建的常用方式，依靠腹壁下血管提供血供，与胸壁内血管建立新的血供，具有供区损伤小、组织量充足、皮瓣血供好、重建乳房外形佳等特点[2-3]，故越来越多的患者愿意接受这一方式作为乳房重建手术的方案。2013年4—12月，我院乳腺外科共完成26例乳腺癌患者行游离腹直肌皮瓣乳房重建术，术后恢复效果满意，现将手术护理配合要点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例乳腺癌患者，平均年龄42.17岁。除1例患者患有高血压，其余患者均无其他基础疾病。所有患者均接受游离腹直肌皮瓣乳房重建手术，其中一期乳房重建术20例，20例患者均在术前接受乳腺肿物空心针穿刺活检术，活检病理均确定为乳腺癌；二期乳房重建术6例。26例患者平均手术时间为7.03 h，血管吻合平均时间为52.46 min。

1.2 手术方法 20例患者接受一期乳房重建术，行保留皮肤单纯乳房切除术+腋窝前哨淋巴结活检术+游离腹直肌皮瓣乳房重建术，其中8例患者由于前哨淋巴结活检提示阳性，故手术方式改为保留皮肤乳腺癌改良根治术+游离腹直肌皮瓣乳房重建术。接受二期乳房重建术的6例患者均已于1～2年前接受了乳腺癌根治术，均完成术后辅助治疗，再行游离腹直肌皮瓣乳房重建术。手术组医生分为两组，切除乳房与游离腹直肌皮瓣同时进行，待切除乳房后，游离胸廓内动静脉，分离腹直肌皮瓣穿支至其腹壁下深血管的起始处并离断，形成游离腹直肌血管蒂皮瓣[2]。夹闭受区血管的远心端后，使用微血管吻合装置，做胸廓内静脉与腹壁下深静脉血管吻合，手工吻合胸廓内动脉与腹壁下深动脉。根据皮瓣血供情况及重建乳房所需的组织量，酌情修整皮瓣。将保留的皮瓣去表皮后，置入胸部皮瓣内，放置引流，缝合切口。在腹部适当的位置切开皮肤及皮下组织进行脐孔再造。

1.3 治疗转归 26例患者术后7～10 d均未发生血管吻合口狭窄、静脉血栓、皮瓣坏死、感染、伤口裂开、腹部膨隆、腹壁疝、脐坏死等并发症。出院后随访4～12个月，24例游离腹直肌皮瓣乳房重建术后恢复效果满意，至末次随访均未见肿瘤复发。2例患者在术后3～6个月重返医院接受了乳头、乳晕再造术。

2 术前准备

保持手术室室温22～24℃，备齐手术所需各类用物，包括，（1）仪器设备：立式显微镜，显示屏，头灯，威力电刀，加温毯，称重器；（2）器械：乳房器械2套，乳腺外科特殊器械，乳腺外科显微外科器械，双极电凝器，微型钛夹钳，咬骨钳，Synovis微血管吻合装置；（3）物品准备：9-0或10-0血管缝线，爱惜康薇乔缝线，Synovis 1.0～3.5 mm微血管吻合器，背景板，流量调节阀，血管牵拉线，标尺，称重碗等；（4）体位用物：搁手板，水凝胶垫，水凝胶脚垫。

3 手术护理配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 安置患者体位，防止压疮。（1）手术开始前，安置患者平卧位，取双上肢外展约90°并固定以防止双手过度外展引起臂丛神经损伤。因手术时间较长，骶尾部及足跟为受压点，容易发生压疮。本组患者中，前3例患者术毕发现骶尾部及足跟有压红，护士改进体位垫用于其他患者。在手术床的床单下铺设水凝胶垫，保护骶尾部皮肤；在患者的脚踝下，用水凝胶脚垫悬空足跟。术中每隔30 min调整脚垫的位置，避免长时间压迫同一部位。通过上述护理干预措施，其他23例患者均未发生压疮。（2）待腹直肌皮瓣腹壁下深血管与胸廓内血管吻合结束后，患者改为半坐卧位，将背板抬高 45°，腿板抬高 10°～15°。 在此过程中密切观察生命体征，检查各导管连线有无受压、脱落，再次做好受压点皮肤的保护。

3.1.2 采取保温措施，防止低体温的发生。由于手术的范围较大，患者的手术区皮肤将直接暴露在空气中，低体温时，血管更容易发生痉挛，不利于血管的吻合。术前铺置加温毯，设置加温毯温度为37～40℃，维持患者的体温恒定，防止术后发生寒战。术中输注的液体和冲洗液，需使用温度控制在42～45℃之间的恒温箱内加温的液体，加温液体有助于患者维持更好的体温，在吻合血管的时候减少血管痉挛的发生[4]。

3.1.3 做好立式显微镜的管理与维护。游离腹直肌手术需要使用立式显微镜，做好该设备的管理与维护是手术成功的基本保障。使用前清洁显微镜,特别是镜头部分,可用脱脂棉蘸乙醚和无水酒精混合液轻轻抹拭镜头表面,检查光学系统，确保灯泡可以正常使用。术中要使用无菌保护罩，防止污染手术野。术后需用0.5 g/L有效氯擦拭机身,防止有血液残留,收拢各横臂,拧紧关节旋钮,理顺导光纤维。不使用时将仪器放置到清洁干燥处,使用防尘套罩住整个仪器,锁好底座固定装置,防止振动或碰撞。定期请专业人员对显微镜进行维护与保养，检查灯泡的寿命，确保显微镜的正常使用。

3.2 器械护士配合

3.2.1 严格无菌、无瘤操作。因游离腹直肌皮瓣乳房重建术手术时间较长，增加了患者感染的风险[5]，术前半小时内根据医嘱给予抗菌药物预防感染，手术时间＞3 h，追加使用同等剂量的抗菌药物。无瘤操作技术[6]是为了防止肿瘤细胞扩散所采取的措施,无瘤操作的质量直接关系到患者的生存。由于肿瘤细胞的转移途径有淋巴管转移、经血行转移、直接蔓延与种植转移，因此要严格管理手术器械物品。游离腹直肌皮瓣手术往往需要有两组手术人员操作，因此我科配备了两组器械护士，以此建立相应的“有瘤区”与“无瘤区”，将负责切除乳房的手术组设为“有瘤区”，而腹部皮瓣切除组设为“无瘤区”。术中所有接触“有瘤区”的器械均放置于器械台的一角或弯盘中，不得接触“无瘤区”的器械，两组手术区域间不得混用器械。当乳房被切除后由“有瘤区”护士更换新的手术器械，该组的手术医生更换手套后再行手术，并根据医嘱用1∶10稀释碘伏液浸泡乳房切口2～3 min，吸净后再用42～45℃的生理盐水冲洗伤口。如特殊器械等无更换条件,则用10%稀释碘伏液浸泡3 min后擦干待用。对于手术敷料，凡是从“有瘤区”取出的纱布、纱布垫一律丢弃,不能再送回“无瘤区”使用。

3.2.2 做好皮瓣的管理。待游离皮瓣取下后，器械护士使用42℃的湿纱布垫包裹皮瓣置于容器内，保持皮瓣的湿润，与巡回护士共同记录皮瓣的缺血时间。有研究表明[7]，若皮瓣的缺血时间＞4～6 h，会大大增加皮瓣坏死的发生率，因此器械护士需每隔30 min告知手术医生皮瓣缺血时间。

3.2.3 掌握微血管吻合装置的使用，配合手术医生完成血管吻合。血管吻合技术被视为游离腹直肌皮瓣乳房重建手术的关键步骤[8],要求器械护士娴熟配合。吻合血管前,将12500 IU肝素钠原液稀释至500 mL生理盐水中，用以冲洗吻合血管，有助于防止血栓形成[9]。手术过程中及时传递所需器械，熟练掌握安装与拆卸微血管吻合装置，其具体方法如下：（1）与手术医生确认血管吻合器的型号、尺寸与有效期，确认无误后拆启上台;（2）安装前检查手柄是否工作正常;（3）逆时针旋转吻合器手柄至无法转动，按箭头方向装载血管吻合器，听到“咔哒”声后去除固定套；（4）将血管壁全层刺穿于钢针上，每1个钢针都要露出针尖，外翻血管壁的长度为挂针后血管壁组织不超过吻合环外环为宜；（5）吻合结束后，顺时针转动手柄至转不动为止，取下静脉吻合器，钳取吻合环白色的环体。

4 术后护理转运及回访

手术结束后，妥善固定各引流管，配合医生包扎腹部伤口，同时防止重建伤口受压。调整转运床，将背板抬高 45°，腿板抬高 10°～15°，搬运过程中患者维持半坐卧位，防止腹部伤口张力过高引起伤口裂开。术后第3天，巡回护士向患者进行术后回访，询问术后的情况，包括皮瓣的存活情况、有无压疮及其他手术并发症。告知患者出院后，避免用力过度，防止增加疝或疝样隆起的风险[10]；术后1个月，穿着胸罩避免因地心引力而使皮瓣向下牵拉；术后6～12个月，不做仰卧起坐的训练。

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