19例全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术患者的护理

翁艳敏，王 丽，蔡 颖，葛幼文，傅巧美

（南京大学医学院附属鼓楼医院 血管外科，江苏 南京210008）

动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair,EVAR）已成为治疗肾下型腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）的首选方法，然而常规治疗肾下型腹主动脉瘤需做切口暴露双侧股总动脉作为覆膜支架入路，由此引发感染、切口淋巴瘘、出血等并发症发生率较高[1]。全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术（total percutaneous endovascular aneurysm repair,TPEVAR）是在血管腔内手术器械制造工艺不断提高的背景下于近年出现的技术，该技术较好地解决了上述问题，代表着目前腹主动脉瘤治疗领域国际前沿水平和发展方向。2013年7—12月，我科收治19例采用全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术的肾下型腹主动脉瘤患者，取得良好疗效，现将该组病例的护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我科2013年7—12月应用全穿刺技术治疗肾下型腹主动脉瘤患者19例，男14例，女5例，年龄58～77岁，平均71.6岁，平均体质量指数28.9。既往有2型糖尿病5例，高血压病16例，冠心病1例，下肢动脉硬化闭塞症1例，腹股沟区手术史1例，阿司匹林服药史1例。

1.2 方法 术前均行腹主动脉增强CT确诊为腹主动脉瘤，术中为预防穿刺点出血需手术切开缝合动脉，全部采用全身麻醉，覆膜支架置入前均各应用2把ProGlide血管缝合器（美国Abbott公司）于双侧股动脉行缝合器预置术（Pre－close），支架置入并确认完成后，收紧缝线关闭动脉穿刺口。术后首先于台上行人工按压穿刺口，返回病房后给予监测生命体征，定时巡视观察双侧穿刺口情况，观察双下肢血运循环及感觉、运动神经功能，预防肺部感染及下肢深静脉血栓，指导患者做好功能锻炼及心理护理。

1.3 结果 通过以上治疗、护理，本组19例患者术后复查均未出现内漏、支架移位或变形，住院期内未发生穿刺口感染、淋巴瘘、大出血等。住院期间2例患者术后出现皮下血肿，经对症处理后均痊愈出院。本组患者术后卧床时间为 （1.84±0.42）d，住院时间（5.21±0.68）d，日常生活能力（Barthel自理指数）评分（68.42±5.98）分,Braden 压疮危险因素评分（18.51±5.77）分，Wong－Baker疼痛评分（2.88±3.6）分，Caprini血栓风险因素评分（3.44±3.10）分，未发生需手术处理的并发症，无围术期死亡及护理意外发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 控制血压 高血压极易引起腹主动脉瘤破裂导致灾难性后果，本组所有患者常规给予测血压2次/d，建议卧床，避免情绪激动，避免增加腹内压因素。根据血压及心律变化，遵医嘱给予口服β受体阻滞剂或静脉泵入血管扩张剂（硝普钠），维持血压于 100～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.1.2 心理护理 本组患者中有14例为由体检发现腹主动脉瘤形成，突发健康问题严重损害患者的自我概念，造成患者焦虑和烦躁心理，因此对其进行精神安慰和心理疏导非常重要。积极主动与患者多接触沟通，倾听并解释有关疾病的知识，介绍手术成功病例，并做好家属思想工作，动员亲人保持乐观开朗的情绪以感染患者，从多方面消除患者紧张、焦虑的心理，建立对手术的信心和接受治疗的良好心态[2]。

2.1.3 术前准备 指导患者练习床上大小便、卧位更换、有效咳痰等，帮助有睡眠障碍的患者遵医嘱给予镇静药物，术前1 d行备皮，常规卫生准备，术晨禁食、禁水。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻术后护理 常规给予心电监护，监测血氧饱和度变化，定时测量四肢血压，认真做好记录；术后6 h后适量给予流质饮食，12 h后逐步恢复正常饮食；鼓励患者做深呼吸运动，指导双下肢踝泵运动，观察尿量及意识的变化。

2.2.2 双侧腹股沟穿刺点观察 术后穿刺点观察是护理重点。全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术后虽无需行常规切口护理，但由于腹主动脉覆膜支架输送器口径在18～22 F，动脉穿刺鞘直径仍较一般介入手术穿刺鞘（5～6 F）大3倍以上，且血管缝合器属非直视下关闭穿刺口，故术后穿刺区止血仍极为重要。通过分析相关护理研究[3－4]，发现 Perclose ProGlide 血管缝合器的原理是通过缝合器内的带针缝线由腔内至腔外穿出，并在动脉腔外打结，与传统直视下缝合动脉切口有很高的相似性。穿刺口出血的主要原因仍是缝线间的空隙内出血。结合相关护理研究[5－6]，总结了3项措施：（1）全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术后于手术室人工按压穿刺点，时间为（10.00±2.00）min，以无活动性渗血为目标。主要作用是促进动脉穿刺口局部微血栓形成，封闭孔隙；（2）以自粘绷带（保易定等）结合无菌敷料局部加压包扎，需注意保证足背及胫后动脉搏动良好，时间为12 h。主要作用是促进动脉穿刺口机化、愈合；（3）返回病房后双侧髋关节制动，同时以梯度压力泵促进下肢静脉回流，时间为6 h。主要作用是防止麻醉复苏后剧烈活动使缝线撕裂致动脉穿刺口重新开放。对此类患者定时巡视，注意观察敷料有无渗血、局部有无搏动性包块及震颤、双侧腹股沟及大腿内侧有无皮下淤血、局部是否存在红肿热痛等。如有异常，则可能发生穿刺口出血、假性动脉瘤形成、动静脉瘘形成、皮下血肿或局部感染，及时汇报医生妥善处理。本组19例患者2例出现皮下血肿，追溯术中用药发现这2例患者体质量偏大（BMI＞30），术中抗凝药用量较大，考虑皮下血肿形成与局部小血管渗血有关，经保守治疗后2例患者均平稳出院，随访中均消退。其余症状本组患者未出现。

2.2.3 双下肢血液循环观察 根据Perclose ProGlide血管缝合器原理，尽管发生率较低，但缝合可导致穿刺口狭窄、股动脉血栓形成或股动脉夹层[7]。故密切观察双下肢血液循环仍是护理重点，特别需注意足趾等末梢血液循环情况，观察皮色、皮温、足背动脉和胫后动脉搏动以及患者的疼痛感觉。由于无传统手术切口，此类患者在术后第2天即可下床活动，应关注患者步行等活动情况，并随访至半年以上，注意患者有无间歇性跛行，有无远端肢体突发疼痛及颜色温度改变，有无穿刺点周围突发撕裂样疼痛等。及时发现此类问题可能提示动脉穿刺口狭窄或动脉栓塞及夹层形成。本组患者均未出现上述症状。

2.2.4 双下肢神经功能观察 全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术后出现下肢神经系统并发症更为罕见[8]。出现下肢运动感觉障碍则可能与穿刺入路损伤股神经有关。护理观察仍重点了解是否存在下肢麻木、运动不能、下肢无力等症状，并注意患者入院前评估，结合患者既往是否存在脊柱相关病史做出综合判断，及时汇报医生。本组患者均未出现下肢神经功能受损的症状。

2.2.5 预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成 本组患者平均年龄71.6岁，伴发心肺功能疾病多，全麻插管后出现肺部感染概率相对较高，剧烈咳嗽有导致支架移位风险，因此术后应积极预防肺部感染。当出现痰多、排痰困难时，需积极给予雾化、药物等处理。全穿刺腹主动脉瘤腔内修复术患者可在术后第2天下床活动，相较传统腹主动脉瘤腔内修复术其可早期活动的特点即可预防术后下肢深静脉血栓形成，故预防重点在术后当日。由于术后髋关节制动，局部加压包扎，下肢活动受限，指导患者行双下肢踝泵运动并予以下肢梯度压力泵辅助增加下肢静脉回流，术后第2天鼓励并协助患者下床活动，可预防下肢深静脉血栓形成。本组患者未发生下肢深静脉血栓形成。

3 小结

半个世纪以来，治疗腹主动脉瘤经历了由巨创的腹主动脉瘤切除并人工血管移植术向微创的覆膜支架腔内修复术的转变，代表了当今外科学微创化的发展方向。1999年Haas等率先提出全穿刺腹主动脉瘤则是对微创化进一步的发展，使之成为完全通过介入而治疗的术式[3]。近年来腹主动脉覆膜支架制造工艺不断改进，主体输送器外径已可以降至20 F以下，部分产品可以降至13 F，加之血管缝合器的出现，使得这项代表肾下型腹主动脉瘤未来治疗方向的技术得以推广[4]。它既达到彻底微创化，更加满足患者的心理预期，又解决了传统腹主动脉瘤手术需做双侧腹股沟切口而潜在有出血、感染、淋巴漏等并发症较多的弊端，得到患者和医生的普遍欢迎[9]。由于技术先进难度较大，国内仅少数血管外科中心可开展此术式，针对此类患者尚未制定出统一的护理常规。

我科依靠临床经验与专业能力对本组患者的护理进行探索，总结以下几点：（1）做好腹主动脉瘤腔内修复术常规护理是基础，执行严密监测生命体征、及时处理疼痛等并发症、遵医嘱调整用药等常规护理措施；（2）全穿刺腹主动脉瘤术后穿刺口的护理的围术期护理的重点，由于穿刺口直径较常规大，容易出现出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症，又由于使用缝线闭合动脉穿刺口，存在局部感染、动脉血栓形成、动脉夹层等相关问题，需仔细观察，认真随访。护理不到位导致处理不及时，容易产生不良后果；（3）由于全穿刺技术先进，极大降低了大部分传统腹主动脉瘤术后并发症的发生率，但护理工作仍不可松懈，做好预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成等工作，并积极主动与患者及家属沟通，加强心理护理。

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[5]郭艳梅,尹敏敏.腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理[J].中华护理杂志,2004,39(8):583-585.

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