18例急性右心室心肌梗死患者低血压的原因分析及护理

吴福连，朱佩兰，王美兰

（温州医科大学附属第一医院 心内科，浙江 温州 325000）

急性右心室心肌梗死是指累及右心室壁的心肌梗死，通常不会单独发生，常合并左心室下壁及后壁心肌梗死。低血压状态是右心室心肌梗死患者常见的症状，是休克前期的表现，严重患者可发生心源性休克，与死亡率密切相关。低血压可造成冠状动脉灌注压明显下降，血流减慢，血栓形成，导致严重后果。因此低血压的及时发现和纠正对减少并发症，降低死亡率具有重要的临床意义。笔者对2009年3月—2013年12月我科收治的18例急性右心室心肌梗死低血压的患者进行回顾性分析，以探讨急性右心室心肌梗死低血压的原因及护理，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，男13例，女5例，年龄54～86（69.5±15.5）岁,其中合并下壁心肌梗死 13 例，合并左心室正后壁、下壁心肌梗死4例，合并前壁、正后壁、下壁心肌梗死1例，无单纯右心室心肌梗死患者。

1.2 诊断标准 低血压状态是指收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压低于 60 mmHg，或收缩压下降大于30～40 mmHg，无末梢循环障碍征象；若低血压并有末梢循环障碍为休克状态，表现为意识淡漠、四肢湿冷、呼吸困难、冷汗和发绀，尿量＜20 mL/h。本组18例低血压者，血压64～88/40～50 mmHg，1例发展为心源性休克。

1.3 结果 本组18例患者入院后均予低分子肝素、阿斯匹林、氯比格雷、他汀类等治疗，出现低血压后均予扩容治疗,日输液量500～1 000 mL，其中8例经扩容治疗后血压仍低，予联合升压药物治疗；1例发展为心源性休克；3例伴完全性房室传导阻滞予临时起搏器植入术，均在1周内恢复正常心律，未行永久起搏器植入术。本组6例急诊行经皮冠状动脉介入治疗术，10例低血压纠正后，予冠状动脉造影检查，2例因高龄及经济原因，拒绝冠状动脉造影检查。经积极抢救治疗及精心护理后，17例好转出院，1例冠状动脉三支病变严重无法行经皮冠状动脉腔内血管成形术，转胸外科行冠脉搭桥术治疗。

2 原因分析

2.1 心脏泵血功能下降 由于右心室心肌梗死后，右心室顺应性和收缩性下降使右心室排血量减少，从而经肺循环到达左心室的血量下降，左心室充盈量下降，导致左心室排血量减少而出现血压下降，严重时出现心源性休克。本组18例均出现低血压，1例发展为心源性休克。

2.2 血容量不足 急性右心室心肌梗死后，由于剧烈胸痛刺激及植物神经功能紊乱，导致恶心、呕吐、胃纳差、出汗等一系列症状，在摄食过少、补液不足、失液过多的情况下易造成血容量不足而引起低血压。本组10例患者有胃纳差，摄食过少，其中2例出现恶心、呕吐症状。

2.3 严重缓慢型心律失常 由于窦房结和房室结的血液供应主要来自于右冠状动脉，所以急性右心室心肌梗死易出现严重的心动过缓和房室传导阻滞[1]。严重心动过缓可导致心排血量下降，心动过缓并发低血压状态比较多见，称心动过缓—低血压综合征[2]。本组3例出现心动过缓伴完全性房室传导阻滞。

2.4 药物影响 右心室心肌梗死血流动力学不同于左心室心肌梗死，原则上禁用硝酸酯类、利尿剂和吗啡[3]，因为应用这几类药物，可使心脏前负荷降低，心排血量下降，使血压继续下降，加重心肌缺血，扩大梗死范围。本组2例予硝酸甘油针0.2～0.5 μg/（kg·min）微泵注射，后因血压显著下降予减量停用。

3 护理

3.1 血压监测 一般低血压在急性心肌梗死4 h最明显。血压下降时间最早在急性心肌梗死后2～72 h，75%患者发生在急性心肌梗死后 24～48 h[4]。护士应严密监测血压变化，监护仪测血压低时，注意排除干扰因素（如体位、袖带松紧度等），勿过度依赖机器测量，应与手测血压比较。对原有高血压病史的患者应特别注意，有时血压值还在正常低限范围内，但对于基础血压高的患者而言已经是低血压状态。本组低血压发生距起病时间24 h内5例，24～48 h 13例。原伴有高血压病史8例。

3.2 心率监测 急性右心室心肌梗死易发生房室传导阻滞、窦性心动过缓，甚至室性停搏，危及生命，需密切观察，备好除颤仪及抢救物品以备急用。用临时起搏治疗时，注意固定导管，防止移位，观察有无起搏信号、起搏器工作的情况。本组3例心动过缓伴完全性房室传导阻滞患者，接受临时起搏器植入术，均在1周内恢复正常心律，未行永久起搏器植入术。

3.3 评估心功能，避免加重心脏负荷的因素 除密切监测心率、血压外，还严密观察意识、面色、呼吸及颈静脉充盈情况，准确记录24 h出入量；必要时监测血液动力学变化，观察中心静脉压，为评估心功能提供客观资料。当出现意识障碍、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、心率加快、血压下降，则提示心源性休克。本组3例予血液动力学监测，1例发展为心源性休克。

患者第1周绝对卧床休息，做好生活护理；避免情绪波动，保证充足的睡眠；保持大便通畅，减少用力排便，必要时给予通便药物，使患者尽可能在稳定的情况下接受治疗和护理。急性右心室心肌梗死患者常有食欲减退，恶心、呕吐症状，故应患者鼓励进食清淡、易消化、无刺激性食物，少量多餐，勿进食过快，避免饱餐。当患者出现恶心、呕吐时，可按医嘱予胃复安口服或肌内注射等。

3.4 用药护理

3.4.1 减量或停用引起低血压药物 静脉注射硝酸甘油时，若出现低血压或收缩压下降大于30～40 mmHg，立即报告医生，予减量或停用。在应用血管紧张素转化酶抑制剂时，要特别注意有无首剂低血压效应，可引起严重不良后果[5]。本组2例予硝酸甘油微泵注射 0.2～0.5 μg/（kg·min）， 后因血压显著下降予停用。本组5例予血管紧张素转化酶抑制剂治疗，2例因低血压予减量，3例予停用。

3.4.2 应用扩容药物的观察 补液治疗时避免输液过快，既要补充血容量，又要预防左心室前负荷过高并发急性左心功能衰竭。密切观察病情变化，当血压上升至收缩压≥100 mmHg且相对稳定时，减慢输液速度，以血压稳定在正常低限范围为目标。病情观察时，警惕左心功能衰竭症状，如呼吸急促、咳嗽、心慌、心率增快、肺底湿啰音、咳粉红色泡沫痰等，一旦发生，立即减慢输液速度，遵医嘱使用速尿和扩血管药物等。警惕心源性休克症状，如血压持续不升伴面色苍白、冷汗、尿少等。本组均予扩容治疗，3例予血流动力学监测下补液，日输液量500～1 000 mL；10例扩容治疗后，血压稳定在90～105/55～65 mmHg；8例扩容治疗后，血压仍低，其中4例出现左心功能衰竭症状，1例心源性休克。

3.4.3 应用血管活性药物的观察 若给予输液500～1 000 mL后，患者的低血压状态仍未改善，治疗上会给予联合应用正性肌力药物和血管加压素，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素，微量泵注入，以维持有效的血流灌注。用该类药时，根据血压调整剂量；药液用尽时，提前备好药液，微泵残余报警时即予更换，以免药物注射间断引起血压骤降。本组8例经扩容治疗后血压仍低，遵医嘱予多巴胺以5～8 μg/（kg·min）静脉微泵注射；2 例联合多巴酚丁胺 3～5 μg/（kg·min）静脉微泵注射；1例予去甲肾上腺素0.1～0.6 μg/（kg·min）静脉微泵注射，8 例血压维持在 100～125/60～75 mmHg。

[1]Gumina R J,Murphy J G,Rihal C S,et al.Longterm Survival after Right Ventricular Infarction[J].Am J Cardiol,2006,98(12):1571－1573.

[2]兰银花.急性心肌梗死合并低血压35例临床分析[J].中国伤残医学,2013,21（12）：164－165.

[3]潘宝安,李永光,宋海滨.急性下壁合并右室心肌梗死临床特点及分析[J].现代诊断与治疗,2013,24(8）：1686－1687.

[4]陈玉兰,孙 燕.急性心肌梗死患者相关低血压原因及护理对策研究进展[J].吉林医学,2009,30（22）：2867－2869.

[5]Spinar J,Vitovec J,Pluhacek L,et al.First Dose Hypotension after Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Captopril and Angiotensin II Blocker Losartan in Patients with Acute Myocardial Infarction[J].Int J Cardiol,2000,75(2－3):1971.