力点穿针联合跨髌腱“8”字钢丝内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折

冀晓明,张志国(.河北省正定县人民医院外二科，河北 正定 050800；.河北医科大学第三医院骨伤科，河北 石家庄 05005)

·临床研究·

力点穿针联合跨髌腱“8”字钢丝内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折

冀晓明1,张志国2
(1.河北省正定县人民医院外二科，河北 正定 050800；2.河北医科大学第三医院骨伤科，河北 石家庄 050051)

髌骨；骨折；内固定器

髌骨下极骨折，为髌骨骨折中特殊类型的关节内骨折，因其骨折块较小，往往不带或带有少许关节软骨面，下极又是髌腱的起点，应力集中，多为粉碎性骨折。对严重的髌骨下极粉碎性骨折，传统方法多采用髌骨下极切除，术后易出现伸膝无力、髌股关节错格等并发症。笔者针对髌骨下极粉碎性骨折采用保留髌骨下极，力点穿针联合跨髌腱“8”字钢丝内固定治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年3月—2012年5月河北省正定县人民医院收治的髌骨下极粉碎性骨折患者42例，男性27例，女性15例，年龄21～68岁，中位年龄48岁。均为闭合性骨折。受伤原因包括跌伤23例，车祸伤17例,棍棒击打伤2例。均为髌骨下极粉碎性有移位骨折，其中碎骨块3块20例，4块14例，5块以上8例。受伤至手术时间3～10d。

1.2 手术方法：腰硬联合麻醉下，取仰卧位，消毒铺单后取髌前正中纵切口，逐层切开，显露骨折断端并清理。保留髌骨下极带有筋膜及髌韧带等软组织相连的碎骨块，在膝关节保持完全伸直位下，选取较大骨块复位骨折断端，恢复髌骨下极大体形态，带有关节软骨面者要注意髌骨后关节面的平整，巾钳临时固定，1.5～2.0mm克氏针张力带固定。然后复位小骨块，根据情况选取克氏针的直径、数量及穿针方向。用较细的克氏针从骨块边缘的中央向髌骨中央穿针或者穿向较大的骨块，并根据情况选用半针或全针。穿针配制合理后，钢丝固定，尽量使之获得张力带效果。因髌骨下极骨块较小，克氏针较细，张力带效果难以完全对抗股四头肌在骨折端产生的张力，所以再联合跨髌腱“8”字钢丝内固定。用直径1.5mm克氏针分别在胫骨结节和髌骨体中间位置横行钻孔，直径1.2mm钢丝经皮下隧道穿过胫骨结节及髌骨体骨孔，在髌腱前作“8”字交叉，拧紧钢丝，活动膝关节，使髌腱处于无张力但又未完全松驰、髌骨无下移状态。剪除多余钢丝部分，尾部折弯埋于髌旁。缝合切口，无菌纱布适度加压包扎。

1.3 术后处理及功能锻炼：术后第2天即开始股四头肌等张收缩练习。术后第3天行膝关节主动或被动屈伸活动，控制在10°～30°范围内，固定较牢且碎骨块较少的患者，活动度可适当加大，以后逐渐增加屈曲角度；术后3周可扶拐部分负重行走，术后4～6周行膝关节全范围功能锻炼，并在6周后逐渐增加股四头肌抗阻力锻练；X线片证实髌骨骨性愈合后方可完全负重活动[1]。

2 结 果

本组42例骨折复位固定良好并全部愈合，无明显骨质疏松。所有病例切口均一期愈合，无裂开及皮肤坏死。有3例克氏针松动，术后12周骨折愈合后拆除松动克氏针；跨髌腱经髌骨、胫骨结节“8”字钢丝无1例发生脱落、断裂。随访14～18个月，拆除内固定。按陆裕朴等[2]疗效评定标准，优36例，良4例，可2例，优良率为95.24%。

3 讨 论

膝关节为下肢主要负重关节，髌骨是重要的伸膝装置。髌骨关节面以下是一个无关节面的粗糙面，称为下极，为髌韧带的附着点。髌骨下极粉碎性骨折，治疗不当将严重影响膝关节的功能。传统的髌骨下极切除髌骨成形术，术后易出现伸膝无力、髌股关节错格等并发症。AO张力带钢丝固定，因髌骨下极骨块较小且多，2枚克氏针穿针固定困难，而且不能固定所有的骨折块，术后需外固定，不利于膝关节的早期功能锻炼，疗效较差[3]。空心拉力螺钉只适用于较大骨折块，对于髌骨下极粉碎性骨折难以有效固定，如强行穿钉可能导致骨块碎裂更加严重[4]。其他如环形钢丝、镍钛形状记忆聚髌器等，往往需加长腿石膏托外固定。而长腿石膏托的固定限制了膝关节功能锻炼，膝关节长时间静止固定是导致髌骨骨折术后膝关节僵硬功能障碍的主要因素。

本研究采用保留髌骨下极碎骨块，应用力点穿针联合跨髌腱经髌骨、胫骨结节“8”字钢丝减张内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折，既吸取了张力带钢丝固定的优势，又适当地选择了力点穿针，在克氏针钢丝固定力的作用下，使被固定的每一块骨折块都获得了向心聚合的固定力[5]。因此，其固定牢靠而稳定，不需要再加外固定。联合跨髌腱经髌骨、胫骨结节“8”字钢丝减张内固定，钢丝横行穿过髌骨近前方皮质部位并于髌腱前交叉，既保证了伸膝装置至膝关节旋转轴的距离，又保证了股四头肌的力臂。它的作用使伸膝装置负荷完全经髌骨、钢丝传导至胫骨结节，有足够力量来维护伸膝装置完整性，保证髌腱、髌前腱膜在无张力状态下愈合，以及骨折在相对静态下愈合，为膝关节早期主动功能锻炼提供了有力可靠保障[6]。此方法保留了髌骨下极及伸膝装置的功能长度，能最大限度地保护髌骨功能，减少与关节内骨折相关的并发症。

力点穿针联合跨髌腱“8”字钢丝内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折，方法简单，效果优良，值得临床推广应用。

[1] 冀晓明,张志国，邢立华，等.空心钉张力带治疗老年性髌骨骨折的应用研究[J].河北医科大学学报，2014,35(2)：191-194.

[2] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髋骨横断及一端粉碎性骨折的近期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-281.

[3] 姜俊杰，陈旭，张兴林，等．髌骨下极骨折手术治疗的疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2010，18(22)：1928-1929．

[4] 陈军号,许楚才,陶凯,等．空心拉力螺钉钢丝张力带法治疗髌骨骨折[J].创伤外科杂志,2012，12(1):40.

[5] 邹培，张建华，何艳，等.力点穿针钢丝固定治疗髌骨粉碎性骨折[J].中国伤残医学，2011，19(11):18-19.

[6] 李小荣，黄凤琪，张茗慧.髌骨下极粉碎性骨折保留下极内固定手术新方法[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4)：345-346.

(本文编辑：刘斯静)

2014-03-12；

2014-04-10

冀晓明(1971-)，男，河北邯郸人，河北省正定县人民医院主治医师，医学硕士，从事骨伤疾病诊治研究。

R683.42

B

1007-3205(2014)11-1350-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.038