重症急性胰腺炎的外科治疗决策

脱红芳，暴 雷(综述)，彭彦辉，张万星(审校)(河北省人民医院肝胆外科，河北 石家庄 050051)

·综述·

重症急性胰腺炎的外科治疗决策

脱红芳，暴 雷(综述)，彭彦辉*，张万星(审校)
(河北省人民医院肝胆外科，河北 石家庄 050051)

胰腺炎，急性坏死性；外科手术，微创性；综述文献

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病死率高达10%～20%，伴发器官功能障碍或感染者病死率更高达30%～50%，是临床难治疾患之一。从20世纪90年代起,随着对SAP病理生理变化认识的进一步加深,以及新药物的临床应用，对SAP的治疗多采取以药物为主的非手术综合治疗，并取得良好的治疗效果。但在某些情况下手术仍是关键的治疗措施，同时由于微创技术的开展，外科干预的方式也有了新的变化。微创治疗较传统开腹手术创伤小、对患者全身影响小，早期应用可促进患者快速康复。准确把握各种外科干预方法及其适应证，及时、适时地采取外科治疗措施是十分重要的。

1 SAP的诊断

1.1 概念：2013年7月《中国实用内科杂志》发表中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组讨论通过的“中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)”，将急性胰腺炎分为轻度、中度、重度。SAP指具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官)。相当于原指南的SAP Ⅱ级，原SAP Ⅰ级相当于新指南的中度急性胰腺炎。按新指南标准SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率更高[1]。国际上普遍采用急性生理学与慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥8分者为SAP。

1.2 临床分期：①急性反应期，自发病至2周为急性炎症反应期，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍、脑病等。②全身感染期，发病2周～2个月，坏死胰腺或其周围组织感染，肺脏等细菌、真菌感染或双重感染为主要临床表现。③残余感染期，发病2个月后，主要表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，或伴有消化道瘘。

2 SAP的手术指证

急性反应期手术可加重机体系统炎症反应，增加患者并发症率及病死率，采用非手术综合治疗已形成共识。但在某些情况下仍应采取手术干预。新指南对手术指证涉及极少。

2.1 综合病情：SAP发病后病情发展迅猛，虽经积极非手术治疗，72h内仍出现多器官功能障碍者病死率超过40%，预后差，又称“暴发性急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP)”。“2013急诊急性胰腺炎临床实践指南”[2]指出如出现下列情况之一可诊断为FAP。①器官衰竭(器官功能评估)和(或)局部并发症，坏死、脓肿、假性囊肿；②Ranson评分≥3分；③APACHE Ⅱ≥8分；④CT严重指数即Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级；⑤AP严重程度床边指数评分≥3分。FAP指SAP发病后72h之内，经过ICU积极的非手术治疗后仍出现难以逆转的多器官功能不全或衰竭。FAP是否行急诊手术治疗仍有争议。余枭等[3]报道32例SAP手术治疗病例，患者越晚接受手术，胰腺坏死程度越重，患者病死率越高，72h后手术者其病死率较72h内手术者病死率明显升高(P<0.05)。因此，对FAP患者应及早手术为宜。新版指南虽废除“FAP”一词，但具有上述特征的SAP患者应考虑手术。

2.2 腹腔筋膜室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)：SAP患者由于腹腔渗液、肠麻痹、肠胀气，导致腹内压升高进而发生ACS[4]。一般当腹腔内压≥25cmH2O时可导致肠缺血坏死、穿孔，呼吸困难、少尿等脏器功能障碍。SAP并发ACS时病死率明显增加。因此，当腹内压≥25cmH2O或腹内压升高虽未达到25cmH2O，但已有因腹内高压引起的脏器功能障碍时应及时行腹腔减压，以免造成不可逆的脏器功能损伤。

2.3 急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)：由于胆道疾患导致胆汁反流进入胰管而引起的急性胰腺炎称为ABP，是我国临床最常见的类型，其中又以胆总管下端结石引起者最多，占所有胰腺炎病因的近60%。ABP患者手术时机多有争议。Kuo等[5]研究表明急诊十二指肠镜下胆管引流治疗ABP，可明显降低ABP的并发症发生率和病死率(P<0.05)。国内也有文献研究表明十二指肠镜下胆管引流可有效减轻胰腺水肿坏死，从而缓解症状[6-7]。因此，合并有黄疸或胆管炎的ABP患者应早期内镜下或手术解除梗阻。

2.4 坏死的胰腺组织或其周围组织感染：是SAP的绝对手术适应证。超声或CT引导下细长针穿刺抽出脓液、细菌培养阳性可明确诊断，但实际应用多有困难。临床上非手术治疗过程中症状加重、白血球以及中性粒细胞增高更加明显、血液细菌培养阳性或血液内毒素检查阳性、影像学检查可见胰腺或其周围脓肿形成、腹膜后有气体影像者应高度怀疑坏死组织感染。国内、外急性胰腺炎诊疗指南均认为伴有胰腺坏死组织感染或脓肿形成者应手术治疗[1，8]。

2.5 包裹性胰腺坏死(walled-off pancreatic necrosis)：指一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于胰腺炎起病4周后。近3年文章报道较多[9-10]，CT表现囊实性混杂的包块，容易继发感染。临床表现为发热、腹痛和白细胞升高。出现上述表现时应积极手术。

2.6 胰腺假性囊肿形成：胰腺假性囊肿不是SAP急诊手术指证，但是当出现严重的腹痛、囊肿合并感染或内出血、持续性增大导致周围脏器压迫症状时应急诊手术。部分假性囊肿6周后开始吸收变小，可不必手术，6周后仍未见缩小，直径>6cm者应择期进行手术治疗。

2.7 SAP偶可伴有肠道穿孔：临床上应引起注意，遇有此种情况时应急诊手术修补穿孔，同时行胰腺坏死组织清除等手术。

3 手术方式的选择，原则：以最小的创伤达到治疗目的

3.1 早期腹腔穿刺置管灌洗：应用腹腔穿刺器械套包行“腹腔穿刺、置管”操作简便，可在床头局部麻醉下进行，创伤小，对全身情况影响小，安全系数高，是绝对的微创治疗，置管成功后可进行冲洗、引流。早期腹腔置管灌洗是治疗SAP新方法，早期腹腔灌洗可以早期清除腹腔内的炎性渗液，减少炎症因子的回吸收，阻止“炎症反应的瀑布效应”，对SAP治疗具有重要的临床意义。伍江[11]研究表明，早期腹腔置管灌洗组患者症状缓解时间、发热持续时间、肠鸣音恢复时间以及并发症发生率均优于常规治疗方法。此方法值得推广。腹腔积液多，腹膜炎体征明显，尚未形成胰腺周围局部感染、包裹性积液及包裹性胰腺坏死病灶时早期应用。

3.2 开腹胰腺坏死组织清除、腹腔引流：对坏死或伴有感染的胰腺及其周围组织，标准手术方法是清除坏死组织，胰腺周围引流，双套管留置，术后腹腔冲洗。优点是清除坏死组织彻底，可留置较粗的引流管及多根引流管，引流通畅，引流效果好。缺点为手术本身创伤大，在胰腺炎基础上造成对机体的二次创伤打击，可加重机体的全身炎症反应，术后恢复慢。尤其是同时行广泛的胰腺切除术手术时间长，术后胰瘘、糖耐量低下等并发症发生率升高，目前已基本弃用。单纯引流不利于坏死组织排出，且易造成引流管阻塞，因此留置双套管术后持续冲洗引流至无脱落坏死组织，效果好。开放式腹腔冲洗引流也是行之有效的方法，且可避免再次开腹手术，但是护理困难，易导致腹腔进一步感染，临床应用较少。腹内高压关腹困难时可采用。

3.3 腹腔镜下手术:随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下清除胰腺坏死组织、腹腔冲洗、引流、减压等操作均可完成。有研究表明，在SAP的治疗中，腹腔镜手术可直视下观察病灶，对腹腔进行有效冲洗，避免了炎性毒素吸收所造成的并发症和继发感染；较传统开腹外科手术在治愈率、并发症发生率、病死率、平均住院时间和平均住院费等方面均有明显的优势，对于非手术治疗无效或治疗效果不理想的患者可及时行腹腔镜手术治疗[12]。优点是较开腹手术创伤小、腹部切口小，不存在关腹困难、术后切口裂开问题，明显减少了术后切口感染发生率。缺点为仍需要全身麻醉，存在继发术后肺感染、呼吸功能障碍等风险。

3.4 十二指肠镜治疗：国内外文献报道推荐急诊十二指肠镜下治疗对于并发黄疸或胆管炎的SAP患者效果较好,为首选方法，不适合内镜治疗者可选择开腹或腹腔镜下手术治疗[13]。根据不同原因及患者对手术的耐受性，可采取经皮经肝胆管穿刺引流，胆囊扩张者也可经皮经肝胆囊穿刺引流。

ABP后胆囊切除的时间选择仍存有争议，实际临床工作中标准各家不一。Nguyen等[14-15]报道，早期腹腔镜胆囊切除术(急性胰腺炎发病2周内)较延迟腹腔镜胆囊切除术，在中转开腹手术率、局部并发症发生率等方面均较高。但是延迟手术增加了胆道疾患的发病率(胆管结石、胆管炎、再发急性胰腺炎等)。因此，对于轻型ABP，应选择在首次发病后的同一住院期内实行腹腔镜胆囊切除术。

3.5 开腹胰腺囊肿-胃或空肠吻合：是治疗假性囊肿的基本术式，近年可在腹腔镜下完成，也可在胃镜、十二指肠镜或腹腔镜联合胃镜下完成，减少了手术创伤[11，16]。经皮囊肿穿刺引流是囊肿并发感染时首选引流方式，对病情重不能耐受较大手术者可以缓解病情，为进一步彻底治疗争取机会[17]。

总之，SAP病情复杂、变化快，病死率高[18]，应根据患者具体情况采取个体化治疗原则，对有手术指证患者适时手术，并尽可能选择微创治疗。

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(本文编辑：刘斯静)

2014-09-05；

2014-10-09

河北省自然科学基金课题(C2008001284)

脱红芳(1967-)，男，河北南宫人，河北省人民医院主任医师，医学博士，从事肝胆胰疾病诊治研究。

R576

A

1007-3205(2014)12-1482-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.044

*通讯作者