腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石

江建军，郭怀斌，脱红芳，彭彦辉，暴 雷，张万星(河北省人民医院肝胆外科，河北 石家庄 050051)

·论著·

腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石

江建军，郭怀斌*，脱红芳，彭彦辉，暴 雷，张万星
(河北省人民医院肝胆外科，河北 石家庄 050051)

目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的手术技巧及疗效。方法对22例胆总管结石并发胆囊结石和(或)肝内胆管结石患者，采用腹腔镜下胆囊切除联合胆道镜胆总管切开取石，对术后疗效进行观察、分析。结果22例均获治愈，无手术相关并发症发生。结论腹腔镜术中联合胆道镜胆总管切开取石是安全、有效、微创、康复快的治疗方法，但需熟练掌握腹腔镜下打结及胆道镜操作技巧。

胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；外科手术，微创性

在我国有7%～10%成年人患有胆囊结石，其中约10%～18%胆囊结石患者并发胆总管结石[1]。随着医疗技术的不断提高，胆道外科的微创治疗已经不局限于腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并发胆总管结石是胆道外科微创技术发展的趋势[2-3]。我们较早地开展了这一新技术，采用腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查、取石治疗胆总管结石合并胆囊结石和(或)肝内胆管结石患者22例，对手术技巧及疗效进行分析，以提高外科处理胆管结石的水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年7月—2014年3月我院采用腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查、取石治疗胆总管结石并发胆囊结石和(或)肝内胆管结石患者22例，男性10例，女性12例，年龄23～80岁，平均(56.0±3.4)岁。病史2个月～8年，平均4.2年。20例胆囊结石并发胆总管结石，其中1例有上腹部手术病史；胆囊切除术后胆总管结石1例；胆囊结石并发肝内外胆管结石1例。20例行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+T管引流术，1例行腹腔镜下胆总管切开+胆道镜取石、探查+T管引流术，1例行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+胆总管一期缝合术。

1.2 手术方法：采用静吸复合全身麻醉，标准腹腔镜胆囊切除术4孔操作法建立气腹，剑突下Trocar位置较标准腹腔镜胆囊切除术低2～3cm，以便于胆总管切开，锁骨中线Trocar位置较标准腹腔镜胆囊切除术略靠左，便于由此置入胆道镜。取标准腹腔镜胆囊切除术体位。探查后解剖胆囊三角，游离出胆囊管，钛铗夹闭近胆囊端胆囊管，解剖并显露胆囊动脉，胆囊动脉位于胆囊管前侧者先行钳夹、切断；胆囊动脉位于胆囊管后方者，暂不处理胆囊动脉。暂时不切断胆囊管，以便胆总管切开探查时牵拉、显露胆总管。解剖肝十二指肠韧带，显露出胆总管，细针经皮穿刺确认胆总管，剪刀纵行切开胆总管前壁1～2cm，经锁骨中线Trocar将纤维胆道镜置入胆总管内，分别向肝门及壶腹方向观察，用取石网取出结石放入收集袋内，取净结石后，经胆总管方向胆道镜下确认十二指肠乳头通畅。一般情况下，胆管结石松散易碎，易于取出；如胆管结石不易取出，可用碎石钳、三爪钳或激光、微波等将其破碎后取出。冲洗胆管，根据胆总管内径置入相应型号的T管，一般选择18～20号，用3-0可吸收线间断缝合胆总管切口，注水观察胆总管缝合处有无渗漏。将装有结石的集物袋取出腹腔。然后切除胆囊，变换体位，吸净腹腔内积液。文氏孔放置引流管，自右腋前线戳孔引出，T管自右锁骨中线肋缘下戳孔引出。

1例患者术前1个月无胆管炎发作，术中胆道镜探查确认胆管内结石全部取出，胆管壁无炎症及水肿，胆道镜下导丝通过胆总管下端通畅，胆总管内径2cm，用3-0可吸收线间断缝合胆总管切口，不放置T管，仅在文氏孔放置引流管，自右腋前线戳孔引出。

1.3 术后处理：术后1d下地活动并进食，术后1～3d根据腹腔引流量情况，拔除引流管；术后2周经T管胆道造影检查，确认无结石残留后拔除T管；如胆管残留结石，可于6周后经T管窦道取石。

2 结 果

22例均成功完成腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查、取石，无中转开腹。手术时间(气腹建立后至开始缝合戳口)90～180min，术中出血10～80mL，所有病例均无术后大出血、胆漏及感染等并发症发生，术后第1天患者可下床活动并进食。1例术后胆管残余结石，术后6周后经T管窦道取石。1例行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查、取石+胆总管一期缝合术，术后亦无并发症发生，痊愈出院。

3 讨 论

我国胆道结石的患者以65～75岁老年人居多，多半并发高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病等基础疾病，开腹手术对其身体内环境打击很大，术后与开腹手术相关的并发症如肺感染、下肢深静脉血栓形成、切口感染、压疮等的发生率高，术后恢复慢。

腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+T管引流术，是继腹腔镜胆囊切除术后又一项胆道外科微创新技术[2]，是在前者基础上发展起来的，与传统开腹胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+T管引流术相比较，这项技术有很大的优势：手术创伤小，对患者内环境干扰小，术后恢复快，术后并发症发生率明显降低[3]，充分体现了微创外科理念[4]。这项技术对术者要求高，熟练地掌握腹腔镜下切开、缝合、打结技巧是能否成功开展这项新技术的关键；同时也需要团队的配合，以便尽快走出学习曲线。

在成功开展腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+T管引流术的基础上，我们又进一步开展了腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+胆总管一期缝合术，术后患者无胆漏、出血、结石残余等并发症发生，痊愈出院。胆总管探查术后放置T管引流其一是为了减轻胆道压力，防止胆漏；其二是为了术后再次确认有无结石残余，如残留结石可经T管窦道取石；其三是T管可以起到支撑作用，防止胆管狭窄[5]。手术实践中我们体会具备下列条件可以行胆总管一期缝合术：①确定胆管内无结石残留；②确定胆总管下端通畅；③胆总管内径>1cm；④手术前1个月内无胆管炎。实践证明在技术条件具备的情况下，腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+胆道镜取石、探查+胆总管一期缝合术，是安全、有效、更加微创、康复更快的治疗方法[6-8]，更加符合微创外科理念。

[1] 黄志强.肝胆管结石:治疗观念上的变迁[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(1):65-66.

[2] 脱红芳,彭彦辉,暴雷.等.腹腔镜下胆囊切除并胆总管切开取石临床疗效观察[J].河北医科大学学报,2011,32(1):78-79.

[3] CHAN DS,JAIN PA,KHALIFA A,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Br J Surg，2014，101(11):1448-1452.

[4] MATTILA A,LUHTALA J,MRENA J,et al.An audit of short- and long-term outcomes after laparoscopic removal of common bile duct stones in Finland[J].Surg Endosc，2014，28(12):3451-3457.

[5] LEE HM,MIN SK,LEE HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res， 2014，86(1):1-6.

[6] 王帅,黄汉飞,段键,等.胆总管一期缝合术与T型管引流术治疗胆总管结石的对比研究[J].中华普通外科杂志,2013,28(5):351-353.

[7] 杨俊武,薛小飞,吴武军,等.胆总管切开取石一期缝合50例的临床分析[J].中华普通外科杂志,2013,28(11):883-884.

[8] DONG ZT,WU GZ,LUO KL,et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube[J].J Surg Res，2014，189(2):249-254.

(本文编辑：刘斯静)

2014-04-23；

2014-05-30

江建军(1962-)，男，河北石家庄人，河北省人民医院主任医师，医学学士，从事肝胆胰脾疾病诊治及微创外科研究。

*通讯作者。E-mail:doctor-guo@163.com

R575.7

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1007-3205(2014)12-1431-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.024