肱骨近端骨折手术内固定治疗进展

金 霖，王 艺(综述)，侯志勇，李 衡(审校)(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

·综述·

肱骨近端骨折手术内固定治疗进展

金 霖，王 艺(综述)，侯志勇*，李 衡(审校)
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

肩骨折；髓内插钉术；锁定钢板；综述文献

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，发生率占所有骨折的4%～5%[1]，常见于骨质疏松的老年患者，随着社会人口老龄化，肱骨近端骨折患者例数逐渐增多。对于大多数轻微移位或无移位的骨折，非手术治疗即可获得较高的骨折愈合率和良好的功能预后。有研究[2]报道64%肱骨近端骨折发生移位，尤其老年人，骨质疏松导致骨质强度降低，轻微暴力即可引起粉碎性骨折，且呈移位明显的三、四部分骨折，非手术治疗难以取得满意疗效，应尽可能手术治疗。随着骨科技术的进步以及对肱骨近端骨折损伤机制认识的不断完善，内固定技术越来越多的用于此类骨折的治疗。目前常用的内固定方式包括经皮穿针固定、闭合复位髓内固定、切开复位锁定钢板螺钉固定。每种固定方式都有各自的适应证及潜在并发症，现就目前肱骨近端骨折常用的手术内固定治疗现状综述如下。

1 肱骨近端骨折损伤机制和骨折分类

肱骨近端骨折可由间接暴力或直接暴力引起，且与骨质疏松关系密切，对于老年人，骨质强度减弱，轻度或中度暴力即可造成骨折。常见于站立位外展患肢后向患侧摔伤，患肢触地，暴力向上传导，导致肱骨近端骨折。若作用于肱骨近端暴力较大，如高速撞击、交通事故等，骨折常呈粉碎，移位大，可伴有神经血管的损伤。

准确的肱骨近端骨折分型对选择治疗方案和评估预后有重要临床指导意义，目前临床常用分型有Neer分类和AO分类。Neer分类法[3]将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四部分，骨折块移位>1cm或成角>45°认为骨折移位。任一部分相对于其余三部分发生移位，即称为两部分骨折；其中两部分相对于其余部分发生骨折移位，称为三部分骨折；若外科颈骨折移位且合并大小结节骨折移位，即四部分骨折。除此之外，未达到移位标准，即使骨折粉碎也称为一部分骨折。最近，Neer[2]将一种外翻嵌插骨折类型加入到四部分骨折中，由于这种骨折的内侧肱骨矩完整，从而使其生物力学上相对稳定且保留了肱骨头的血运，因此经皮穿针手术固定即可取得良好的治疗效果。Neer分类系统简单实用，对判断骨折类型、选择治疗方案和评价预后效果有重要的指导意义。

AO分类[4]根据损伤程度和对肱骨头血液循环可能造成的影响将骨折分为3型：关节外单处骨折为A型，关节外两处骨折为B型，关节内骨折为C型，根据损伤的严重程度，每类分型又分为许多亚型。其中B、C型为不稳定性骨折，肱骨头血运破坏严重，头缺血坏死发生率高。AO分类较为详细，但使用起来较为繁琐，临床上不如Neer分类法使用起来简单可靠。

2 术前评估

肱骨近端骨折患者的评估从询问病史和查体开始，排除相关的并发症，通过询问患者受伤前肩关节的活动度情况以及患者的需求评估术后的功能期望值。除了一般的症状体征外，如疼痛、肿胀、活动受限、骨擦感等，必须注意检查有无神经血管损伤，对于可疑血管损伤可通过血管造影来明确诊断。除此之外，患者受伤部位的皮肤及软组织条件也会影响手术的选择。对肱骨近端骨折的诊断和分型有赖于高质量X线片，一般要求拍摄肩胛骨正位、侧位(切线位或Y形位)及腋位X线片。拍摄肩胛骨正位片时，通过内旋和外旋患肢，可以更好地显示结节骨折以及隐匿性肱骨外科颈骨折。CT检查可以为肱骨近端骨折的分型和术前手术方案的选择提供更充分的依据，特别是伴有肱骨小结节骨折以及累及关节面时。CT检查同时可以帮助更好地计数骨折块的多少，有文献记载，对于肱骨近端严重的粉碎性骨折，传统影像学检查骨折块计数60%均偏少[5]。合并肩袖、肱二头肌腱、肩胛盂唇等软组织损伤时，MRI对于明确诊断具有重要意义，但不作为肱骨近端骨折常规术前评估检查。Rutten等[6]提出了一种超声波影像学征象用来诊断隐匿性肱骨近端骨折，即所谓的双线征，93%隐匿性骨折患者有此征象。

3 治疗原则和方法

肱骨近端骨折的治疗效果直接影响预后功能，应根据骨折类型、患者年龄、是否有骨质疏松、术后功能要求和自身的医疗条件等综合因素选择治疗方式。对于只有轻微移位或无移位的肱骨近端骨折，应采取非手术治疗。对于移位的二部分、三部分、四部分骨折应手术内固定治疗，解剖复位，改善功能预后。手术内固定的目的是重建肱骨近端的解剖结构，包括颈干角、后倾角、肱骨头与肱骨干的关系以及大小结节的关系。在内固定方法中，目前主要采用经皮穿针或空心钉固定、髓内钉固定及各种钢板固定。

3.1 经皮固定：作为一种微创的闭合复位内固定技术，骨坏死发生率低于切开内固定，但其骨折固定后的稳定性低于其他固定方式，且技术要求较高。经皮固定技术可用于不稳定的两部分肱骨外科颈骨折，也可用于更复杂的三部分骨折及外翻嵌插型四部分骨折。对于骨质良好、粉碎较轻，尤其涉及到肱骨大结节，且内侧肱骨矩完整的患者，可经皮固定。当然，患者术后需要遵医嘱制动固定，并且定期随访复查。

有报道[7]称肱骨近端骨折经皮穿针内固定术后畸形愈合率高达28%，尤其是骨质疏松及粉碎骨折的患者。肱骨头内翻成角伴肱骨大结节后上方移位是最常见的畸形[8]。除此之外，1/3患者术后出现针松动移位，即便是末端螺纹针[7]。将针尾端埋入皮下，减少了浅表感染的发生率，但仍应重视深部针道感染，甚至预防骨髓炎的发生。Kralinger等[9]报道，相对于切开复位内固定，经皮穿针固定可大幅降低肱骨头坏死发生率。Harrison等[10]应用经皮穿针技术治疗27例肱骨近端骨折患者，在术后随访平均50个月(11～101个月)，肱骨头坏死7例，发生率为25.9%，其中10例四部分骨折患者中5例出现肱骨头坏死，12例三部分骨折患者中2例出现肱骨头坏死，二部分骨折患者未出现肱骨头坏死。经皮穿针内固定术中尽管重要的神经血管众多，但临床损伤的发生率较低[11]，了解人体正常解剖及变异对预防其发生至关重要。

穿针固定术后骨折愈合率高，二部分和三部分骨折愈合均较好[8]。严格把握手术适应证，仔细选择病例，密切术后随访，对避免手术失败尤为重要。若术中闭合复位无法获得满意的疗效，应立即切开复位。

3.2 髓内钉:髓内钉在治疗肱骨外科颈两部分骨折中效果显著[12-14]，尤其适用于并发肱骨干骨折的患者。髓内钉固定比经皮内固定稳定性高，较钢板内固定对骨折周围软组织剥离损伤少，保护血运，更适合于老年骨质疏松患者。应用髓内钉治疗移位肱骨近端骨折患者中，相对于四部分骨折患者，二部分和三部分骨折患者功能预后更好。髓内钉分交锁髓内钉和弹性髓内钉。交锁髓内钉比弹性髓内钉能提供更好的轴向和旋转稳定性，但交锁髓内钉有医源性肩部损伤及骨折的风险。弹性髓内钉术中出血少，骨折端软组织损伤剥离少，肌肉创伤小，且桡神经损伤率低。但由于弹性髓内钉固定结构稳定性较低，尤其是对于骨质疏松患者，需限制术后的早期活动。

Lanting等[14]报道髓内钉治疗肱骨近端二部分、三部分骨折术后骨折不愈合率为4%。Verbruggen等[15]称术后弹性髓内钉松动移位率高达29%，骨折移位率达41%。骨折畸形愈合也是术后常见并发症之一，肱骨颈内翻畸形的发生率高达7.7%～37.0%[14,16-17]。交锁髓内钉固定过程中，锁定螺钉可引起腋神经损伤，闭合复位及插入髓内钉时有损伤桡神经的风险，所以手术过程中采用钝性分离以及保护套筒可减少类似的损伤发生。除此之外，在穿过肩袖肌腱插入髓内钉过程中，会不同程度损伤到冈上肌腱，导致术后肩部疼痛[13]，所以手术结束前应注意冈上肌腱的修复。

选择合适的患者，髓内钉进钉点正确，术后康复锻炼及时有效，通常骨折预后都会很好[18]。应用交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折，骨折愈合率高且并发症发生率低[19]。比较交锁髓内钉和锁定钢板研究报道，治疗效果无实质性的差异[16,20-21]。相对于锁定钢板，交锁髓内钉固定术后有并发症发生率更高、Constant-Murley肩关节功能评分更低的趋势，但差异无统计学意义[20]；术后1年随访，锁定钢板固定患者术后并发症发生率较高，肩关节功能评分较高，但术后3年随访时，2种固定方式差异无统计学意义[21]。

3.3 锁定钢板:肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折，都可以应用锁定钢板治疗。对于年龄>40岁的肱骨近端骨折伴脱位和肱骨头劈裂骨折患者，因损伤暴力大且伴有骨质疏松，肱骨头坏死率大，相对禁忌应用锁定钢板治疗；但年轻患者应尽可能保留肱骨头，行切开复位锁定钢板内固定治疗。除此之外，对于无其他并发症且无法微创治疗的患者，均可应用锁定钢板治疗。

相对于普通钢板，肱骨近端解剖型锁定钢板提供了更好的结构稳定性，骨折愈合率高，能早期功能锻炼[22]。锁定钢板临床疗效较好可能与以下因素有关：螺钉与锁定钢板之间通过螺纹锁定结合成整体，使钢板与骨膜之间有限接触，保护骨膜及血运；骨骼与锁定钢板螺钉间形成一个稳定的骨-钉板结构，更好的分担负荷，提高固定系统的弹性和稳定性；钉板之间角度稳定，抗弯能力强，骨块固定更加牢固。但锁定钢板治疗肱骨近端骨折并发症发生率处于较高水平[23-24]。最常见的并发症为螺钉穿出(13.7%～23.0%)及肱骨头坏死(3.1%～16.4%)，二次手术率13%～26.7%。但是，比较锁定钢板和肱骨头置换术治疗肱骨近端三部分、四部分骨折的研究[25]中，通过术后随访，锁定钢板治疗组更具优势。

对于肱骨干骺端内侧粉碎的骨折患者，术中应注意肱骨近端内侧柱支撑的重建。重建肱骨近端内侧柱支撑能使肱骨头得到有效支撑，减小螺钉和骨质接触面的应力，增强肱骨头固定的稳定性，从而有效地避免术后肱骨头内翻及减少内固定失败。Krappinger等[26]发现术中重建肱骨近端内侧柱支撑有利于预防术后内固定失败。Zhang等[27]报道内侧支撑螺钉有助于提高复杂肱骨近端骨折内固定的稳定性及降低术后内固定失败率。Lescheid等[28]从生物力学的角度证实肱骨近端内侧骨皮质支撑有助于增强肱骨近端二部分骨折的固定稳定性。

肱骨近端锁定钢板头端仅有锁定孔，螺钉的角度固定，且各个锁定孔的方向不一，使螺钉可会聚或分散方向固定肱骨头，通过角度稳定性增强内固定在松质骨中的把持能力。但肱骨近端粉碎性骨折常涉及多个骨折平面，存在骨质塌陷，当钢板锁定孔预先设定的角度无法满足移位骨折块的固定要求时，通常通过钢板塑形、调节钢板位置，或部分锁定孔内拧入普通螺钉固定，但这势必减弱固定的强度。国内文献[29]报道应用多轴锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折,钢板设计的锁定环结构，使锁定前近端每个锁钉孔的螺钉和钢板之间都有15°角的调节空间。多轴锁定形成多角度固定，可降低螺钉穿出的风险，而且螺钉间多方面交叉，可有效支撑塌陷关节面。但钢板与锁定螺钉之间角度和旋转的稳定性主要来自于膨胀的锁定环与钢板之间的摩擦力，明显小于螺钉与钢板之间锁定结合的力量，使其固定的稳定性相对减弱，临床实践未发现其疗效与固定角度锁定钢板有明显差异，因此对于多轴锁定钢板的远期临床效果的评价还需要长期随访的大样本研究。

随着技术的不断完善，锁定钢板固定强度不断提高，降低了并发症发生率。如将肩袖肌腱缝于钢板增强固定稳定性，通过髓内支撑腓骨移植或应用内侧半管型钢板来降低术后并发症发生率[30]，应用磷酸钙骨水泥来预防肱骨头塌陷及螺钉穿出，均取得良好效果[31]。总之，作为一种保留肩关节的治疗方法，锁定钢板技术在肱骨近端骨折的手术治疗中应用广泛，尽管有并发症发生，但目前仍是大家积极研究的重点。

4 结 语

经皮穿针、髓内钉、锁定钢板固定均为肱骨近端骨折常用内固定治疗方法，且各有优缺点，这就要求骨科医生熟知肱骨近端解剖，认真辨别损伤机制，掌握骨折分类，把握每种方法的手术适应证、并发症等，综合诸多因素作出较为准确的临床评估，进一步选择合适的治疗方案，同时术中仔细操作，术后正确康复锻炼，以获得较满意的治疗效果。除此之外，通过生物力学和材料科学的发展创新，改善内固定器械，完善手术技巧，逐步减少并发症的发生。

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(本文编辑：赵丽洁)

2014-01-09；

2014-02-17

金霖(1988-),男,河北沧州人,河北医科大学第三医院医学硕士研究生,从事骨外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：drzyhou@gmail.com

R683.41

A

1007-3205(2014)12-1471-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.041