胆石症中西医治疗研究进展

2014-03-30王清坚

大众科技 2014年6期

王清坚

（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530021）

所谓胆石症，是指湿热浊毒与胆汁互结成石，阻塞于胆道而引起的疾病[1]。胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病，根据胆石的外观和化学成分，分胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石三类[2]。胆石症发病原因相对较为复杂，且难以有效治疗，而在外科急腹症各类病因中，胆石症也是较为常见的一种，患者右上腹发病时出现疼痛或者绞痛，难以耐受，且伴有黄疸、腹胀以及发热等相关临床症状，严重者会引发胰腺炎以及胆管癌。胆石症在中医学中属于“胆胀” “胁痛”、“结胸”、“黄疸”等范畴[1]。当前，治疗胆石症的方法主要有手术及非手术疗法。近年来随着腹腔镜、胆道镜以及十二指肠镜等内镜技术的应用胆石症的治疗手段得到了极大地丰富[3]。胆石症的中西医结合方案较多，本文就此作综述如下。

1 治疗进展

1.1 溶石治疗

临床研究[4]表明，在治疗胆石症过程中要想取得最佳疗效，则溶石药物的服药期限应为2年，在此期间结石被有效溶解的患者接近 40%。其中熊脱氧胆酸（UDUA）以及鹅脱氧胆酸（CDCA）可用于胆固醇结石的治疗，对于直径低于2cm、年龄大于 60岁或者存在手术禁忌症的结石患者而言尤为适用，但在胆色素结石治疗中并无效果。

1.2 总攻

基于中医排石汤治疗，并以患者机体特点为依据，将物理疗法以及西药治疗相互结合，从而形成“总攻”疗法。在现阶段胆石症的临床治疗过程中，总攻疗法得到了普遍性应用。治疗前首先对患者体内结石数量、分布部位、肝胆生理机能状态以及结石形状等有充分了解，然后开展具体的对症治疗。总攻疗法结石排出率通常保持在 80%左右，其中排净率约为60%，患者死亡率极低，因而此种治疗方案效果确切，且安全性较高。此外，胆石症患者在发病过程中往往会出现急性胰腺炎并发症状，提示临床应注意以下两点：（1）总胆管下端壶腹部受炎症作用影响，导致胆胰管通路堵塞，临床在此种情况下应抓住治疗时机，彻底消除炎症，以改善胆胰管通路。（2）大部分结石会向下移动，并在括约肌开口部停滞，在此情况下应精确评估患者病情，因势利导，根据具体情况进行总攻排石，确保排石效果最优。

1.3 结石残余部分的处理

在手术治疗胆石症的过程中，结石残余发生率约为8%，目前有逐渐增高的趋势。本文认为导致这一现象的原因如下：（1）国内肝内外胆管结石患者例数增加，而且此类患者中肝内结石发生率超过 50%。（2）胆色素性混合结石所占比例较大，表现出泥砂样以及多发性特点，多与胆道相互粘连，因此难以彻底将其取出。（3）患者既往存在胆道反复感染病史，这一过程近似于胆道蛔虫症；（4）未妥善制定手术方案，且在手术过程中缺乏全面细致的检查，或是缺乏有效预防结石残留的相关手段，导致临床治疗效果受到严重影响。为有效预防结石残留，临床开展了广泛而深入的研究，并探索出了中药排石、液压射流震荡、灌流溶石、综合处理以及器械取石等各类方法，有效预防了结石残留现象的发生。在残余结石的处理方案中，中西医结合处理方案效果极为明显，特别是在肝胆管低位结石的处理过程中，效果尤为显著。然而临床研究同样发现，在处理炎性狭窄的肝内高位小结石时，中西医结合处理方案难以收到满意效果[5]。

1.4 手术治疗

在胆石症的中西医结合治疗过程中，手术治疗是其中一个重要手段。手术治疗的目的主要在于最大限度地、彻底清除结石，解除梗阻因素，同时将梗阻造成的肝内感染、破坏以及萎缩情况彻底消除。倘若无法实现这一目标，临床应建立引流通路并确保其通畅性，充分引流感染物，为手术治疗创造有利前提。为确保通畅引流效果，临床就胆肠吻合术的一些重点问题达成了共识：（1）首先应保证吻合口足够大，并在手术过程中确保其始终通畅无阻；（2）尽量彻底消除导致逆行感染症状的相关因素；（3）应妥善处理吻合口下部的“盲袋”。取石过程中应视患者实际情况给予中药治疗，以实现疏肝利胆的效果；还可冲洗患者肝脏，以有效控制炎症，

避免结石复发。戴显伟[6]指出治疗胆囊结石比较理想的办法是切除胆囊，但切除胆囊时要注意不要损伤到肝外胆管，主要是由于损伤胆管会造成不可逆转的损害及医疗纠纷。随着科学技术及大众生活水平的提高，外科手术逐渐向微创方向发展，腹腔镜胆囊切除术便应运而生。张承杰[7]认为腹腔镜胆囊切除术具有对患者机体创伤小，同时术后恢复较传统手术快，还可以缩短住院时间为患者节省费用以及使疤痕达到最小化。吴在德[1]认为腹腔镜胆囊切除术虽然有许多优点，但也有其局限性，还不能完全代替传统的开腹手术。所以，在进行胆囊切除时不要盲目追求及依赖腹腔镜手术。

2 胆石症中西药治疗方案

2.1 大柴胡汤加减

大柴胡汤加减用于胆石症治疗可收到良好效果，方用柴胡、赤芍药、竹茹各10g，枳实、鸡内金各15g，金银花20g，蒲公英、海金沙各30g，金钱草40g，加入适量水煎服。诸多临床研究表明，胆囊内结石患者以及泥砂样结石患者服用中药治疗均可收到满意疗效，但结石体积过大则无法通过中药治疗获得突破性进展。王运仁[8]采用大柴胡汤加减治疗胆石症，收到了满意效果，此法用于胆石症治疗效果显著，便于排出胆囊结石，尤其是对泥砂样或者米粒样结石具有更为显著的效果。鲍学杰[9]采用大柴胡汤加减治疗胆石症也取得满意疗效。

2.2 利胆排石汤

国内学者开展的一项临床研究[10]采用利胆排石汤治疗54例患者，方用白芍20g，海金沙和六胡各15g，郁金12g，枳壳、鸡内金、胆草、当归、川楝子各 10g，加入适量水煎服，1剂/d，每疗程2个月，治疗1～3各疗程。患者肝内胆管结石数量最少为1，最多为4，结石直径最小在0.3～0.7cm之间，最大则为 1.2～1.5cm。研究结果表明，总治疗有效率高达94.4%，其中39例患者治愈，12例为有效，无效者仅3例，其中2例转外科病房接受手术治疗。张朝永[11]等通过临床研究发现，胆石症患者服用利胆排石汤后，治疗总有效率为94.24%，余32例患者治疗无效而采取手术处理，治疗无效率为5.76%。此外有观点认为对于胆总管直径低于1.0cm、胆总管下段排除器质性病变和畸形，且结石直径不超过0.5cm的患者可试行排石。李献敏[12]以113例老年患者为研究对象，按照如上方法进行治疗，1个疗程后62例患者治愈，37例为显效，14例无效，治疗总有效率为87.6%。而对于结石体积超出1.0×1.0cm的情况，则因排石效果不佳而应积极考虑手术处理。

2.3 大黄大黄灵仙汤(胶囊)

唐乾利等[13-16]经过一系列的实验及临床研究证明大黄灵仙汤(胶囊)能明显提高胆石症手术的疗效，降低胆石症术后残石率及复发率。药物组成：生大黄15 g，威灵仙30 g，芒硝10 g，金钱草30 g，枳壳12 g，鸡内金10 g，泽兰15 g，柴胡12 g，郁金12 g，磁石12 g，黄芪30 g，甘草5 g，每日一剂，水煎内服。或按比例制成胶囊服用。

2.4 自拟方治疗

瓮恒等[17]自拟利胆排石汤、曹忠义等[18]自拟清胆化石汤、张春迎等[19]自拟五金乌贝溶石排石汤等等，这些自拟方均获得满意疗效。

2.5 抗菌药物结合中药治疗

刘新年，高善辉[20]运用抗菌药物结合中药汤剂对胆石症进行治疗，临床上分为对照组和治疗组，对照组抗菌药物用头孢曲松钠2g+生理盐水100mL静脉点滴，2次/天，左氧氟沙星0.4g静脉点滴，2次/天。治疗组在上述治疗基础上加用大柴胡汤加减治疗，药物组成：金钱草20g，海金沙20g，大黄12g(后下)，枳实10g，厚朴10g，白芍12g，木香10g，黄连15g，柴胡12g，郁金12g.每日1剂，加水煎取300mL左右，分早晚2次服用，有胃肠减压者从胃管注入。通过比较他们发现采用本方法取得了排石快、排石率高的良好效果。

2.6 针药结合

一项临床研究采用针药并用的方案治疗 50例胆石症患者，其中所用中药为通腑泄热、清热利胆类药物，同时在急性发病期给予西药治疗，以消炎解痉。针灸则取患者胆俞、三阴交以及足三里，以平补平泻手法捻转、强刺激，5min/次，留针时间为30min。治疗结果为36例治愈，13例患者好转，1例无效，治疗总有效率高达98%。

3 结语

在临床各类疾病中，胆石症是其中较为常见的一种，结石的形成通常受到多种因素综合影响。现阶段，临床对胆石症展开了广泛而深入的研究，但仍然存在不足之处，特别是在胆石形成机制方面仍然缺乏全面了解和认识。在胆石症的各类治疗方案中，手术治疗方案效果相对满意，但同样存在缺陷，其中术前定位结石、迅速解除梗阻，彻底清除病灶、控制并发症以及复发率的预防控制仍然是临床关注的重点。在胆石症治疗过程中，中医药具有简、便、验、廉等特点，但通常为经典方剂所局限，治疗效果个体差异大，治疗原则多为清热利湿、疏肝利胆为主，且仍未明确复方中各类活性成分。因此在胆石症的中医药防治领域，临床仍然需要不断深入研究，以突出中医药的独特优势，提高治疗效果。

[1]李曰庆,何清湖.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2012.

[2]吴在德等.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2012.

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[8]王运仁.大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎胆石症55例临床疗效观察[J].中国民族民间医药,2012,21(9):82.

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