脑钠素与高血压心室肥厚

牟丽娜(综述)，郝玉明(审较)

(1.哈励逊国际和平医院心内科，河北 衡水 053000；2.河北医科大学第二医院心内科，河北 石家庄050000)

·综述·

脑钠素与高血压心室肥厚

牟丽娜1(综述)，郝玉明2*(审较)

(1.哈励逊国际和平医院心内科，河北 衡水 053000；2.河北医科大学第二医院心内科，河北 石家庄050000)

肥大，左心室；利钠肽，脑；综述文献

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.041

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH) 是从临界性高血压发展为高血压的征兆，是高血压靶器官损害的特征。关于LVH的发生机制目前还不是十分明确，近年来认为脑钠素(brain natriuretic peptide,BNP)与LVH有密切关系，研究证实高血压LVH患者的BNP水平升高，逆转左心室肥厚可使BNP水平降低。因此，充分认识LVH的发生机制，探讨BNP与LVH的关系，对于更好地预防LVH和逆转LVH，具有重要临床意义。

1 高血压LVH的病因及损害

LVH是心血管病发生的一大重要因素，是高血压病最常见的并发症，基线检查时伴LVH的患者的生存率显著低于不伴LVH患者。

1.1 高血压LVH的发生机制：LVH的病因主要包括外周阻力、容量负荷等血流动力学因素和神经体液系统等因素。神经体液系统指交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统及内皮素等生物活性物质。后者除影响压力和容量负荷外，其本身参与心肌肥厚的形成过程。高血压时，异常的神经体液因素可导致有丝分裂素激活蛋白激酶的激活，继而引起细胞增殖和生长反应，导致心肌肥厚[1]。

1.2 高血压LVH对心脏的影响：高血压LVH可造成冠状动脉储备的降低，致心肌供血不足；LVH使复极时间延长，QT间期延长[2]，心室传导速度减慢，室性心律失常发生可能性大；LVH常引起心肌重塑，使心室舒张功能受限，进而发生以舒张功能不全为主的心力衰竭[3]，研究[4]表明心力衰竭是影响高血压患者预后的最严重的靶器官损害。

2 BNP概况

2.1 BNP的合成和分布：作为内分泌激素，BNP主要集中在心脏，此外BNP还分布于脑、脊髓、肺等组织。心室是BNP合成和分泌的主要场所，心室的BNP大量分泌而小量储存，约60%BNP由心室分泌，心室内BNP mRNA高于心房。而左右心房中的BNP主要以颗粒形式贮存，浓度又远远高于心室。BNP的降解主要在肾、肺中，因在这两个脏器中含有灭活BNP的主要的酶——中性肽链内切酶。

2.2 BNP的分泌及调节：BNP合成与释放的最重要因素是心肌细胞受到牵拉，只有在心脏负荷和血容量增加时BNP才反应性从心室分泌，进入小静脉回流至室间隔静脉，通过冠状窦进入循环，左心室延展及室壁张力调节BNP的释放。Matsumoto等[5]选择二尖瓣狭窄并心功能不全及扩张性心肌病的患者为研究对象，发现运动加重患者的左心室负荷，增加心室分泌BNP，显示运动引起二尖瓣狭窄组血清BNP的升高程度小于扩张性心肌病患者。此外，原发性肺动脉高压合并单纯右心功能不全患者血清BNP亦显著上升，提示BNP同样可由右心室分泌，其机制可能与上述相同。

2.3 BNP与心血管调节有关的生理作用：BNP可利钠利尿，降低血管张力，维持血压，抑制交感神经及垂体后加压素，是肾素-血管紧纯利润素-醛固酮系统的拮抗剂，BNP的利钠利尿机制如下。①经过精氨酸加压素刺激，BNP抑制细胞产生内皮素1，使肾小球滤过表面积得到增加，细胞也因此变得松弛。②因为BNP对内髓集合管细胞具有很高的亲合力，所以可抑制该细胞对钠的摄取，同时近曲小管对钠的转运也因此而减弱。③其他神经激素和BNP可以相互协调，因肾上腺细胞受到抑制，故醛固酮分泌减少。对原代培养的新生大鼠心脏灌注BNP发现，BNP对细胞增殖和心脏成纤维细胞DNA合成有明显抑制作用，现认为BNP可以拮抗血管组织增生与纤维化。通过旁分泌作用调控心肌肥厚时成纤维细胞的增殖。

3 BNP与高血压LVH

3.1 高血压患者BNP的改变及其原因：研究[6]表明LVH的高血压患者BNP水平高于无LVH者。其原因可能是BNP的合成分泌受室壁张力的调节，高血压和动脉硬化致心室肌应力改变，使BNP代偿性分泌增高。肾素-血管紧张素-醛固酮系统在高血压发病中占有重要地位，血管张力的维持可能是心钠素(atrial natriuretic peptide,ANP)、BNP的舒血管作用与儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)的缩血管作用动态平衡调节的结果。高血压患者的AngⅡ水平一直较高，BNP的合成释放因此得到增加，从而抑制心肌增生和代偿性肥厚，同时使血压下降[7]。

3.2 BNP与LVH的相关性分析：近年来，发达国家研究[8]发现，血浆BNP浓度与LVH密切相关，他们认为LVH的诊断可通过测定BNP浓度而得出。葛良清等[9]对63例原发性高血压(essential hypertension,EH)患者其进行BNP测定，根据左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)将其分为LVH组和无LVH组，结果显示，LVH组BNP明显高于无LVH组，LVMI与BNP水平呈正相关，故推论BNP是EH伴LVH患者的独立预测指标。Anan等[10]研究发现高血压病患者血浆BNP浓度升高时，左心室后壁厚度、左心室质量、左心室内径相应增加，左心室射血分数相应减少。Suzuki等[11]对54例高血压病患者进行BNP浓度测定，并用超声心动图评价心室功能，未经降压治疗，跟踪观察1年左右，重复进行测定，结果约25%患者血浆BNP水平增高，多变量回归分析表明初始BNP浓度与之后发生的LVH有关，表明BNP升高的高血压病患者易发生LVH。

3.3 LVH的逆转：影响LVH逆转的因素有很多，LVH的类型和程度、血压的水平、降压药的种类、血压控制的时间等因素都可影响LVH 的逆转。

临床多种药物对于减轻和逆转LVH是有效的。治疗的益处通过临床观察显现出来。荟萃分析的资料[12]显示，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效钙离子拮抗剂、利尿剂和β阻滞剂均有逆转心室肥厚的作用。根据病情特点选用相应的药物，把握治疗时机是临床预后的决定性因素。

EH患者经较长时间口服血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物治疗，均能使高血压LVH的指标LVDd、IVST、PWT、LVM及LVMI较治疗前明显降低及E /A比值增高，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)[13-15]，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂比较,疗效接近(P>0.05)，说明该类药对改善左心室舒张功能和逆转LVH具有良好效果,且对血压控制也较好。

研究[16]证实高血压患者降压治疗前后，其血浆BNP浓度的变化可作为判断LVH是否能够逆转的指标。

4 BNP在高血压预防和治疗中的意义

4.1 高血压的诊断：研究[17]发现自发性高血压大鼠(spontaneously hypertensive rats,SHR)的血浆BNP水平明显升高，同时SHR的肺内和心房、心室的BNPmRNA浓度也升高，从而BNP合成和释放增加。在高血压的患者中，血浆BNP的水平随着心肌肥厚程度的增加而上升。因此认为高血压心肌肥厚可由BNP的升高而显现出来。

90%原发性高血压LVH者可发现舒张功能不全[18]，BNP浓度升高时，左心室舒张末压也相应升高，故BNP对于心功能不全的诊断判断有很大帮助，目前血浆BNP浓度检测已用于EH心力衰竭患者的诊断、危险分层和治疗监测[19]。

有研究者[20]认为BNP在某种程度可以作为LVH的标记物。在临床上高血压病左心室重构情况可由BNP间接反映出来，因此BNP有可能成为判断高血压患者预后的指标。

4.2 高血压的治疗：试验[21]证实，BNP具有舒张血管活性，能够抑制平滑肌细胞的移行，通过抑制动脉血管平滑肌细胞的增殖，实现抗动脉粥样硬化效应，这种效应与胆固醇下降无关。

研究[22]证明，BNP对延缓高血压病进展有很大的意义，可对抗心肌纤维化，使高血压患者血压下降。

BNP能舒张血管，对于高血压患者有一定的治疗作用，若配合其主要降解酶——中性肽链内切酶的抑制剂，可有更好的治疗效果。

应用BNP能够延缓高血压心力衰竭的发生发展，静脉应用合成的BNP治疗高血压急性心力衰竭有一定的疗效。

LVH是心脏对长期高血压的适应性改变，心脏结构的重塑增加了心血管死亡、猝死、心力衰竭及卒中的风险[23-24]。BNP在高血压心室肥厚中有重要意义。尽管BNP的检测方便可行，但很多综合因素可使BNP的水平受到影响，因此BNP的检测不能孤立化，而应与其他检查手段及诊断方法相结合，才更有利于高血压及LVH的诊治。

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2013-07-08；

2013-08-12

牟丽娜(1981-)，女，河北故城人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学硕士，从事心血管内科疾病诊治研究。

*通讯作者

R541.3

A

1007-3205(2013)03-0357-04

赵丽洁)