清代霍乱病因认知（1820-1911）——以中医和地方文化为中心的考察

单 丽

（上海中国航海博物馆，中国 上海，201306）

1820年前后，第一次世界霍乱①本研究所关注霍乱为古典霍乱（Cholera），即现代医学所指的由霍乱弧菌引起的烈性传染病（古典霍乱或称真性霍乱），论文撰述中以霍乱或古典霍乱称之，而传统“霍乱”则用引号标出，以示区别。大流行爆发。此后在长达半个多世纪的时段内，霍乱又数度流行，这在引起恐慌的同时也开启了人们的霍乱认知之路，但总体而言，西方对于霍乱致病及大流行原因的认识基本停滞于瘴气说的理论框架。②陈我隆：《霍乱病原体的发现史》，《中华医史杂志》1984年第14 卷第2 期，第104-106 页。至1883年，德国细菌学家科赫（Robert Koch）从水中分离出致霍乱病发的霍乱弧菌；一年后，科赫向德国政府正式报告这一发现，但遗憾的是，其观点并未被普遍接纳，反而引发重重质疑。③伍连德、伯力士、陈永汉、伍长耀合编：《霍乱概论》，上海：海港检疫管理署，1937年，第26 页；程恺礼：《霍乱在中国（1820-1930）：传染病国际化的一面》，见刘翠溶、尹懋可主编：《积渐所致：中国环境史论文集》，台北：中央研究院经济研究所，2000年，第751 页。

在中国，霍乱认知因“霍乱”二字本身在中国由来已久的历史及其繁复异名的存在而更加困难。1929年，江苏医学院院长陈邦贤在其中国医史梳理中，曾对自周秦至清代有关“霍乱”的知识进行过简单搜集，④陈氏的整理散见其《中国医学史》中，程恺礼对其做过系统摘录，见程恺礼：《霍乱在中国（1820-1930）：传染病国际化的一面》，第759-760 页。但由于陈氏视域广阔，故而对霍乱病因的认知未能深入展开。其后在相当长时间内，医史学界工作者在梳理霍乱流行史略时，鲜有提及传统时期人们对霍乱病因的认知，而更多是藉由对医书中传统“霍乱”病名、病症记载的梳理，来达到与流行性霍乱进行区别的目的。⑤余云岫：《霍乱沿革说略》，《新医与社会汇刊》1928年第1 期，第192-194 页；井村孝全：《霍乱第一次流行与日本第一次流行之关系》，《现代医学》1943年第5 卷第12 期，第297-307 页；余云岫：《流行性霍乱与中国旧医学》1943年第29 卷第6 期，第273-283 页。甚至香港学者程恺礼在20世纪末对1820 至1930年间的中国霍乱流行史进行梳理时，依然秉持此种学术自觉。

至嘉道之际古典霍乱在全国大流行，民众深刻感知其暴亡特性；但由于其吐泻症状与传统“霍乱”病症甚为相似，医者及民众往往将之与传统“霍乱”混淆。那么，在科赫发现霍乱弧菌之前，中医对传统“霍乱”及其致病因素如何认识？这种认知与对古典霍乱的感知存在怎样的联系？在深切感受到古典霍乱暴亡特性后，以上认识又有哪些变化？民间又是如何理解霍乱及其致病原因的？本文即主要针对上述问题而展开，并藉此透视在19世纪世界范围内的传染病认知体系中，中国对传染病的整体认知水平。

一、霍乱在中国的传统文化渊源

“霍乱”二字在我国由来已久，“其名上出内经，远见汉代”，①余云岫：《流行性霍乱与中国旧医学》，第273、273-278、279 页。主要代指以上吐下泻为表症的肠胃疾病，因是疾“挥霍之间，便致缭乱”，故名“霍乱”。②巢元方：《诸病源候总论》卷22《霍乱诸病侯》，清文渊阁四库全书本。中国中医大家余云岫曾将医书中“旧有霍乱”的症候进行整理，总结出的24 种症候基本上涵盖了传统“霍乱”的所有特点。③余云岫：《流行性霍乱与中国旧医学》，第273、273-278、279 页。余云岫认为，除少数过敏体质及砒磷等特殊中毒之外，“旧有霍乱”大都为“食物中毒之急性胃肠炎”。余云岫之所以做出上述判断，主要原因在于“自古以来，至清之中叶，言霍乱者，未有杀人如麻及大流行之记载，此最可注目之点，所以与现今之流行性霍乱不同者也。”④余云岫：《流行性霍乱与中国旧医学》，第273、273-278、279 页。

从余云岫的梳理来看，死亡率极高和传染性强是古典霍乱区别于“旧有霍乱”的两大特点。但实际上，“旧有霍乱”中的“干霍乱”亦有死亡率极高的特点：

故仲景曰，呕吐而利，名为霍乱。故有干霍乱，有湿霍乱。得其吐利，邪气得出，名湿霍乱也，十存八九。若不得吐利，挥霍撩乱，邪无出，名曰干霍乱，十无一生者。⑤刘完素：《素问病机气宜保命集》卷上，明古今医统正脉全书本。

传统“霍乱”按症候来分有不同的命名方式，其中以吐泻与否来区分的“干霍乱”和“湿霍乱”是其常见分法。显然，所谓“湿霍乱”乃一般性肠胃病，有上吐下泻表症，死亡率不高。“干霍乱”俗称“绞肠痧”，无吐泻，但有腹痛闷乱症状。从“干霍乱”极高的死亡率来看，极有可能是余氏所谓“砒磷”中毒。古典霍乱临床表现中有一种干性霍乱，这种病例甚为罕见，虽吐泻并不严重，但能使人迅速进入休克，称为中毒型或暴发性霍乱，此类病人多在发病数小时后死于循环衰竭。⑥谢正旸、叶天星等编：《霍乱与副霍乱》，北京：人民军医出版社，1987年，第161 页。与传统“干霍乱”不同的是，此干性霍乱并无腹痛症状。

关于传统“霍乱”的致病原因，医者多从“邪伤脾胃”之说：

问曰：病有霍乱者何？

答曰：呕吐而利名曰霍乱。三焦者水谷之道路，邪在上焦则吐而不利，邪在下焦则利而不吐，邪在中焦则既吐且利。以饮食不节、寒热不调，清浊相干、阴阳乖隔，遂成霍乱。轻者止曰吐利，重者挥霍撩乱，名曰霍乱。

问曰：病发热头痛、身疼恶寒吐利者，此为何病？

答曰：此名霍乱，自吐下又利止，复更发热也。发热头疼身疼恶寒者，本是伤寒，因邪入里，伤于脾胃，上吐下利，令为霍乱。利止里和，复更发热者，还是伤寒，必汗出而解。⑦张机撰、王叔和编：《伤寒论注释》卷第7 之8《辨霍乱病脉症并治第十三》，四部丛刊景明嘉靖汪济明刊本。

中医病因学阐释往往以整体观为指导，从人与自然界的统一整体中去探求疾病的原因，因而六气、饮食、劳逸的相对失常常作为破坏整体阴阳平衡的病因解释。严格来说，传统医书体系中所记嘉道之前的“霍乱”代表的是一类以吐泻为表症的疾病或者疾病文化，并不能直接对等于现代流行病学中的某种疾病，但大致而言，肠胃炎是传统“霍乱”的主要指代。“霍乱”作为吐利较为严重的阶段，其致病原因，中医用饮食不节制、阴阳失调的里伤论作为解释，病灶集中在脾胃，而“伤寒”（伤于寒气）则是“霍乱”为病的本质原因。此后，这种“伤脾胃”的“霍乱”病因说在后世医书文献中传抄的比比皆是。

霍乱传入中国后，其暴亡的惨烈及强传染性引起了医者与民众的巨大恐慌。但由于其吐泻等症状在中国传统“霍乱”中常见，又使民众有似曾相识之感。于是部分医者将古典霍乱与传统“霍乱”对应，认为其为传统“霍乱”的一种。王士雄在《霍乱论》例言中称“今人一闻吊脚之说，遂茫然无措，而不知其即是转筋霍乱”，其序作者诸葛亦肯定王氏言论乃“先觉”。王士雄之所以会有吊脚痧为“霍乱转筋”看法，乃是源自隋代巢元方的“霍乱转筋”论。王士雄在其霍乱专著中曾提及：

转筋有因热因寒之异，须合兼症脉候而辨析之。无病之人亦有时患转筋者，不过足受微凉，不足为病。乃时医专以转筋为邪，入三阴，讵知三阳，亦能转筋，巢氏之论甚明乎，谢城。①王士雄：《随息居重订霍乱论》卷2《治法篇》，清同治刻本。

那么，巢元方所谓“霍乱转筋”的具体指代是什么？其《诸病源候总论》对此有详细表述：

霍乱转筋候

冷热不调，饮食不节，使人阴阳清浊之气相干，而变乱于肠胃之间，则成霍乱。霍乱而转筋者，由冷气入于筋故也。足之三阴三阳之筋，起于人足；指手之三阴三阳之筋，起于手指并循络于身。夫霍乱大吐下之后，阴阳俱虚，其血气虚极则手足逆冷，而荣卫不理冷搏于筋，则筋为之转冷，入于足之三阴三阳，则脚筋转，如于手之三阴三阳，则手筋转。随冷所入之筋筋则转者，皆由邪冷之气击动，其筋而移转也。②巢元方：《诸病源候总论》卷22《霍乱诸病侯》，文渊阁四库全书本。

在《诸病源候总论》中，巢元方以24 论阐释传统“霍乱”诸病侯，“霍乱转筋侯”仅是症候之一。由此可知，王士雄之所以认为嘉道之后的古典霍乱是传统“霍乱”的一种，主要原因即在于其转筋症状符合传统“霍乱”的部分病症。以症定病是中医及民间辨疫的一大特点，从这一角度来看，王士雄对霍乱转筋的对应和命名方式在当时而言并无不妥。引文可见，至迟在隋代，“霍乱而转筋”病症早已引起医家注意。医者虽解释其“霍乱而转筋者”乃是由“冷气入于筋故”，但以现在的流行病学来理解，显然是吐泻所造成的脱水症状。除此转筋症状之外，巢氏并未言及“霍乱”有暴亡、传染遍布的典型古典霍乱症状，“霍乱”病因的解释亦往往从个体饮食不节等切入。在巢氏的霍乱转筋症候描述中，“冷气”指感触冷气伤于寒，亦是王士雄将“霍乱”分寒、热的原因所在。但作为外感，“冷气”只是含混带过，并未有过多关注，而个体内在的血气虚弱和阴阳失调则作为转筋主要原因被突出强调。

明末，温病学说基本形成独立完整的医论解释体系。以吴有性为代表的温病学家，主张用“杂气”的病因解释取代原先的“六气”说。在其医论畅发之先，吴氏先对时疫现状有一综述：

至于爪瓤温、疙瘩温，缓者朝发夕死，死急者顷刻而亡，此又诸疫之最重者。幸而几百年来罕有之症，不可以常疫并论也。至于发颐咽痛、目赤斑疹之类，其时村落中偶有一二人患此，虽不与众人等，然考其症，甚合某年某处众人所患之病，谶悉皆同，治法无异，此即当年之杂气。③吴有性：《瘟疫论》卷下《杂气论》，文渊阁四库全书本。《瘟疫论》共2 卷，成书于明崇祯壬午年（1642），而在此年之前的崇祯辛巳年（1641），山东、浙江、河南、河北等省鼠疫流行。

吴氏著书立说期间，山东、河南、河北等地时疫大行，疙瘩瘟、瓜瓤瘟为民间鼠疫俗称。④需要指出的是，这种民间称谓并不严格，瓜瓤瘟代指霍乱的情况亦偶有存在，但疙瘩瘟为典型腺鼠疫民间称谓。可见至少在明末，鼠疫以其速死暴亡的特性而作为可识别性极强的烈性病冠著诸瘟病，乃“诸瘟中为最重者”。乾隆末豫东大疫，夏邑杨璇潜心研究瘟病学说，撰成《伤寒瘟疫条辩》一书，其中“瘟病杂气”学说基本袭自吴氏医论，其中关于“偶有发一二患此”的常疫举证，杨氏略作修改：“至于肿头发颐、喉痹咽肿、项强反张、流火丹毒、目赤斑疹、腹痛呕泄、头痛身痛、骨痿筋搐、登高弃衣、谵语狂叫不识人之类，其时村市中偶有一二人患此。”⑤杨璇：《伤寒瘟疫条辨》卷1《温病是杂气非六气辨》，清乾隆五十年（1785）刻本。杨璇，河南夏邑人。科举不顺，遂研究瘟病学说。其多出原文病症的例举，更可能是对当时当地疫情的认知。从杨氏视角来看，至少在乾隆末，“腹痛呕泄”之疾并未呈现延门合户传染的景像，这也从侧面反映出至少在乾隆末的河南一带，“霍乱”仍是传统代指，绝非古典霍乱，而鼠疫则是可识别性极强的烈性传染病。

吴有性之所以主张“杂气”病因说，是因为其认为“杂气为病更多于六气”，而刘完素的“六气”论解释力有限，已经不足包罗“万病”，①吴有性：《瘟疫论》卷下《杂气论》。这也从侧面反映出其时疫症复杂已远超以前。对于杂气致病原理，吴有性认为：

大约病偏于一方，延门合户众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。盖当时适有某气专入某脏府某经络，专发为某病，故众人之病相同，是知气之不一，非关脏府经络或为之症也。夫病不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者，是知气之所至无时也。或发于城市，或发于村落，他处截然无有，是知气之所著无方也。②吴有性：《瘟疫论》卷下《杂气论》。

引文可见，吴有性所谓“杂气”致病，是一个极为复杂的体系：与地方时行之气有关，与病者本身脏腑经络的感受有关，而“气”的种类亦是不一，故而可能出现同时或者同地染病之人病种不一的情况。正因为如此，吴氏反对以四时六气所定的笼统“六气”致病论。

至于“霍乱”的“六气”病因，传统解释是暑气所致。暑气所体现的是夏秋多发的经验观察，暑气过度，则或冷或热，这也是前文“冷气”的由来，即常言所谓“伤寒霍乱”。吴有性对暑致吐泻的解说提出质疑，认为“如霍乱吐泻、疟痢、暴注、腹痛、绞肠痧之类，皆误认为暑”，正是这种误视，才导致“作暑症治之，未尝一效”③吴有性：《瘟疫论》卷下《杂气论》。的结果。毫无例外，吴氏认为应用“杂气”致病论对霍乱吐泻等疾进行解释。但遗憾的是，吴氏想要用一套宏观体系解释诸病病因的想法，使得其放之四海皆准的“杂气”理论由于缺乏具体病因承载物而更加笼统和抽象。

值得注意的是，吴有性的“杂气”说对致病因素的地方性极为注意。从某种意义上讲，“杂气”说的本质是用“杂气”地域性来否定“六气”的时间标准。吴有性曾提及：“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也。盖其气从地而起，有是气则有是病，譬如所言天地生万物。”④吴有性：《瘟疫论》卷下《杂气论》。“杂气”论同样关注到疫病的内伤和外感，但显然，外感被突出强调。

二、中医对古典霍乱的认知

清嘉道之际，古典霍乱传入。由于其转筋吐泻症状符合传统医书所载“霍乱而转筋”的描述，于是附会之说迭起：

若近俗所称吊脚痧者，即古书所谓霍乱转筋也。转筋入腹者，死因邪入脏，由肝传脾，木克土为贼邪，肝主筋，脾位于腹，故转筋入腹则死。⑤章楠：《医门棒喝》卷4《痧胀论》，清道光刻本。章楠为浙江会稽人，他认为先前诸子论病各以已之阅历见解发明经旨一节，或论外邪，或论内伤，或主补气，或主滋阴，不过发明一节经义，而非全经之旨。于是他把医学理论中向有争议而又比较重要的问题，结合自己的心得体会，写成《医门棒喝》一书，取警醒时流之意。《医门棒喝》初稿成于道光五年乙酉(1825年)，章楠道光八年戊子(1828年)重游广东，对旧稿加以整理，并由同乡田晋元（雪帆）加以评点，于次年已丑(1829年)由浙江海宁人应秋泉、纪树馥等在广州刻版间世，即《医门棒喝》初集。

该史料来自道光年间刊刻的《医门棒喝》。引文可见，医者注意到霍乱转筋致死的信号，但部分中医在诧异之余并未有足够的敏感判断出是疫的不同，故而沿着原有的“脾胃阴阳”之说用“转筋入腹”牵强解释霍乱转筋致死的缘由。但显然，史料记述已通过“死因”的古典霍乱标识来区别传统“霍乱”的“病因”解释，即“死”已成为霍乱转筋伴生出现的新特点之一。

自此，专注霍乱的医学著作开始出现，以田雪帆、王士雄和徐子默为代表，而此后有关霍乱的医学著作，则大多是在前著基础上的略减稍溢。陈胜昆认为，古典霍乱与传统“霍乱”附会与混淆实起自王士雄，而徐子默则为辨清视听做出了贡献。①陈胜昆：《中国疾病史》，台北：自然科学文化事业公司出版部，民国七十年（1981），第31 页。但上文分析可见，以《医门棒喝》作者章楠所代表的部分医者早在王氏医论发出之前即有“霍乱转筋”的附会之说，只不过章氏医论未能比王氏言论影响深远而已。

至于田雪帆《时行霍乱指迷》，王士雄并不认同其一刀切的霍乱转筋治疗方法，为放矢有的，王士雄在其同治年间再刊的《随息居重订霍乱论》中提及田氏辩证与治法：

山阴田雪帆明经晋元，着《时行霍乱指迷》，辨正世俗所称吊脚痧一症，以为此真寒直中厥阴肝经，即霍乱转筋是也。初起先腹痛，或不痛，泻利清水，顷刻数十次，少者十余次。未几，即手足拽掣，呕逆口渴，厥逆声嘶，脉微欲绝，舌短，目眶陷晴。上视手足青紫色，或遍身青筋，硬凸如索，汗出脉绝。急者旦发多死，缓者二三日或五六日而死。世医或认为暑湿，妄投凉泻；或认为痧气，妄投痧药，鲜有不毙。②王士雄：《随息居重订霍乱论》卷3《医案篇》。王士雄的《霍乱论》成书于1838年，正值世界第二次霍乱大流行之际，其时江浙地区有霍乱流行，而温病学说至此亦已发展到相当程度。随后，田雪帆成《时行霍乱指迷》，对霍乱转筋症状作出描述后提出诊治方案。1862年，旅居沪地的王士雄见上海霍乱猖獗，而“司命者罔知所措，死者实多”，于是将原书重订，更名为《随息居重订霍乱论》。王氏在前辈医论基础上，辨析评判，对霍乱的病因、病机、辨证、防治作出了系统论述，曹炳章评价其书“实为治霍乱最完备之书”。

此段文字中关于霍乱转筋的症状描述可谓对古典霍乱的典型症状描述，故而常作为区分古典霍乱与传统“霍乱”的力证。也正因为如此，田雪帆常作为早于徐子默的能明辨古典霍乱之人而屡被提及。③亦有学者认为田雪帆的霍乱称谓存在问题，如余云岫认为，田雪帆“时兴霍乱”的古典霍乱称谓颇为雅正，但田氏“霍乱转筋”的古典霍乱称谓则有混淆之嫌。见余云岫：《流行性霍乱与中国旧医学》，第281 页。田雪帆认为，“寒犯厥阴”遂成霍乱转筋，王士雄则认为这种解释太简单，“岂可概论时兴之症”，并以“书生纸上谈兵，好发想当然之议论，感世诬民，大率类是”④王士雄：《随息居重订霍乱论》卷3《医案篇》。言论尖锐评判田雪帆的辩症。王士雄称“举世亦但知霍乱转筋是危险之病，从无一人知此症有阴阳之异，治法有寒热之殊，而一正其得失者”，⑤王士雄：《随息居重订霍乱论》卷3《医案篇》。于此，王氏提出了其著名的寒、热霍乱分析之说，强调对症诊治：

虽治寒霍乱必首察厥阴之动静，偿其人肝阴素亏，内风暗动者，姜附等极宜慎用。即当用者，亦须妥为驾驭，毋使过剂。设或无节，虽不似热霍乱之历时殒命，亦必增剧而生枝节。⑥王士雄：《随息居重订霍乱论》卷3《医案篇》。需要指出的是，民国鄞县曹炳章在其编纂的《中国医学大成》中对收录其中的《随息居霍乱论》做出提要，认为“霍乱本有因寒因热之分，而属热属湿者多，寒者俗名吊脚痧，西医谓真性霍乱，死亡甚速”。但笔者翻检《随息居霍乱论》，并未发现寒霍乱为吊脚痧的说法，而上述引文亦可力证曹氏认识的错误。但需要指出的是，其时霍乱本身病因认识的模糊使得王氏并不能将热霍乱转筋准确严格对应古典霍乱。

从其表述来看，注重临床经验的王士雄并未忽视其时新出现的霍乱异象，而是将“霍乱转筋”区分寒热，将古典霍乱称为“立时殒命”的热霍乱。王氏认为“热霍乱流行似疫，世之所同也；寒霍乱偶有所伤，人之所触也。巢氏所论虽详，乃寻常寒霍乱耳，执此以治时行霍乱，犹腐儒将兵，其不覆败者鲜矣”。⑦王士雄：《随息居重订霍乱论》卷2《治法篇》。由此可见，王士雄并未混淆热霍乱转筋（古典霍乱）与寒霍乱转筋（传统伤寒“霍乱”）的差别，在治疗上，王士雄更是区别对待。只是在追查溯源上，王氏鉴于二者都有转筋症状，故而将其统归入“霍乱转筋”之属。所谓混淆，仅是名称上的混用而已，而后世不辨，往往断章取义，将混淆古典霍乱与传统“霍乱”的罪名冠加于王氏。

王士雄生活的时代，东西方对霍乱的致病原因皆未认识清楚，故而王氏亦只能从前贤解说以及自己临床经验与观察来解释热霍乱转筋的病因，相对于前贤解释，王士雄更对症状逐条解释：

诸转反戾水液浑浊，诸呕吐酸暴注下迫，皆属于热。诸转反戾转筋拘挛也，热气燥烁于筋，则挛瘛为痛，火主燔灼躁动故也。……呕吐者，火气炎上之象也。胃为阳土，性主下行。胃中热盛，则迫逆而上卫也。土爰稼穑，而味变酸者，肝热内燔故，从而化也，暴注卒暴注泄也。肠胃热盛而传化失常，火性疾速故如是也。下迫后重里急迫痛也，火性急速而能燥物故也。①王士雄：《随息居重订霍乱论》卷1《病情篇》。

王士雄以经文来解释热霍乱转筋的典型症象，认为其主要病变部位在于中焦脾胃，在治疗上主张从祛除病邪、恢复脾胃升降功能着眼。王氏认为正是由于当下医者未能认真识读此类前贤著述，才导致“临症茫然徒惑于吊脚痧、脚麻沙等俗名，而贸贸然妄投燥热之药以促人天年”情况的发生。②王士雄：《随息居重订霍乱论》卷1《病情篇》。

除此之外，王士雄重视个体外在环境的感发，更将霍乱致病原因落实到“臭浊”上，认为霍乱之所以致命，乃是暑秽蒸淫、感触“臭浊”所致：

又曰，触犯臭秽而庚痛呕近，刮其脊背随发红斑者，俗谓之沙。甚则欲吐不吐欲泻不泻，干呕?痛者曰绞肠沙。更有感恶毒异气而骤发黑沙，俗名番沙。卒然昏倒，腹痛，面色黑胀，不呼不叫，如不急治，两三时即毙。……所患最暴多有不及见斑而死者，经谓大气入于脏腑，虽不病而卒死是也……其毒甚面黑者，急于两膝后委中穴砭出黑血以泄毒邪。几骤发之病，勿虑其虚，非此急夺束手待毙。③王士雄：《随息居重订霍乱论》卷1《病情篇》。

王士雄所言诸痧症，从其症状描述来看，多为古典霍乱，“感恶毒异气”是此类恶疾致人速毙的原因。王士雄对霍乱毙命的相关因素观察极为细致，他提及曾见一来到吴县的商人，席间畅饮即霎时不安，索要生姜汤，饮后即逝；又注意到有朔客到枫觅洗澡，忽然眩晕呕逆，回船即毙。于是，王士雄提出“凡感受暑热极疫，诸邪者大忌热汤澡身也”看法，在治疗热霍乱时亦坚持“时行热霍乱不但热粥在所大忌，即使不忌，亦万不能强饮升许。”④王士雄：《随息居重订霍乱论》卷4《药方篇》。

旅居上海期间，王士雄就自己所观发表了上海易遭时疫侵袭的看法。王氏认为，上海的对外贸易成就了其大都会的地位，“然人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽气愈盛。附郭之河藏垢纳污，水皆恶浊不堪。今夏余避地来游适，霍乱、臭毒、番沙诸症盛行，而臭毒二字切中此地病因。”⑤王士雄：《随息居重订霍乱论》卷1《病情篇》。正是源于这种对环境污染与时疫关系的认识，王士雄对居所环境和用水卫生提出了要求。从王士雄对霍乱转筋病因的认知可见，其时医者对于是疫的理解已经不再停留在形而上的阴阳失衡宏观分析，而是注重临床观察，将病因落实到与实地环境相对应的时症变化中，基于此，王氏提出了自己的寒、热霍乱分治说。但必须承认的是，王士雄虽有寒、热霍乱辩证诊治之论，在实际诊治过程中，王氏显然并不能将其完全区分，社会环境不同所导致的机体差异给霍乱蒙上诸多社会因素的面纱，使得辩证困难重重，王氏的前后论述亦有矛盾之处。

几乎与王士雄《霍乱论》成书的同时，嘉兴徐子默成《吊脚痧方论》一书，⑥吴文清点校本《吊脚痧方论》内容提要中提及该书撰于道光中叶（当不晚于1839年），该书初刊于1845年，为中医第一部霍乱专著。现存最早版本为鄞县董氏道光五年刻本，藏于国家图书馆。见曹洪欣编：《温病大成》第4 部《吊脚痧方论》内容提要，福建科学技术出版社2008年版，第400 页。专辨“霍乱”与吊脚痧的不同。徐子默认为，“霍乱为病发于阳，吊脚痧为病发于阴。霍乱为热，吊脚痧为寒”，⑦徐子默：《吊脚痧方论》之《论吊脚痧与霍乱相似不同》。故而徐氏将传统“霍乱”称为热霍乱，此与王士雄将传统“霍乱”名为“寒霍乱”的称谓完全不同。徐子默认为，“热霍乱”病在热闭，故而“以吐泻为通”，⑧徐子默：《吊脚痧方论》之《论吊脚痧为寒闭》。从无愈泻愈剧烈者，“此吊脚痧之不同于霍乱也”；⑨徐子默：《吊脚痧方论》之《总论》。而吊脚痧病起三阴，⑩所谓三阴：“足之三阴，从头走足，阴脉与颈为齐也。阴寒直中三阴，故吊脚者为多，吊手着少。”见徐子默：《吊脚痧方论》之《论病机》。乃寒闭之症，故而吐泻只能导致厥冷速毙，宜用温经通阳之药。

对于吊脚痧疫发的季节性问题，徐氏认为“大抵此症逢暑热愈炽，值天寒稍衰，一交冬令，鲜有一日半日便死者，用药虽轻亦效，以其势缓也。若在夏秋之间，其症状虽轻，而其势骤，尚不用药急治，多有无及着矣。”①徐子默：《吊脚痧方论》之《总论》。古典霍乱弧菌的生长对温度有要求，除在岭南等冬季相对温暖的地区外，其在中国大部分地区并不能越冬。显然，徐氏所谓冬令“鲜有一日半日便死者”的吊脚痧患者实际上是传统“霍乱”患者，其解释反映出医者即使有吊脚痧与“霍乱”迥异理论的指导，在仅靠望闻问切的传统中医诊断的情况下，在实际诊断操作层面亦很难区分古典霍乱与传统“霍乱”。

至于病因，徐氏认为“霍乱之症，或因触臭，或因暑热，或因饮热饱食，其人先本有热，而又气闭，但得吐泻，热气一泄，正气即通矣。若吊脚痧之症，乃寒邪聚结中州。”②徐子默：《吊脚痧方论》之《论吊脚痧为寒闭》。徐氏的解释虽能自圆其说，但从医论发展的脉络来看，徐氏显然已经完全跳出传统“霍乱”（即徐氏所谓热霍乱）伤于寒的“冷气入筋”论说，而是采用传统“霍乱”乃“伤热”所致的新论，吊脚痧则被解说为寒邪伤身的疫病。

从对霍乱及其病因认知的各家学说来看，道光年间古典霍乱的袭入对医者产生了反思传统医论的触动，这种触动或者通过医者对传统论述的细化增益来表现，或者通过医学新论展现出来。受王士雄的影响，后世医者在解释霍乱成因时，极注意对疫点周围环境的观察，这种地理环境致病的方土观影响颇深。光绪年间，引疾归里的天津人士徐士銮著《医方丛话》一书，阐释节气、地理环境、个人易感体质、饮食习惯等因素与疾病的关系，他认为南方的“地卑气薄”是其地多发“吐泻”痧症的重要原因。徐士銮亦用“霍乱转筋”一名指代古典霍乱，对古典霍乱易发于地窄人稠地域及“生死瞬间”、“互相传染”的认识非常明确清晰。③详见徐士銮：《医方丛话》卷4《圣治丸方》，清光绪津门徐氏刻本。徐士銮对“吊脚痧”亦有提及，但其医论来自咸丰陆以湉《冷庐杂识》，见陆以湉：《冷庐杂识》卷6《吊脚痧》，咸丰六年版本；徐士銮：《医方丛话》卷1《吊脚痧》，清光绪津门徐氏刻本。正是这种对环境致病论的认识，时人多有主张注意环境卫生及饮水卫生之举。④详见王士雄：《随息居重订霍乱论》卷2《治法篇》中“守险”部分。

三、地方民众的霍乱病因感知

嘉道之际的古典霍乱大流行不仅触动了医者医论的显著变化，其前所未有的惨烈人口死亡使得普通民众也极其恐慌。道光年间浙江海宁廪生陈斌赋诗《辛巳时疫行》，称道光元年夏秋间“鬼兵役役空中行，十人九死仅一生”，当地“棺槥利市有三倍，巫医功效无一成；吊丧问疾亦常事，令人不敢探亲朋”，而此次吊脚痧大行的结果，即是“此劫而踰刀兵”，⑤详见潘衍桐：《两浙輶轩续录》卷32，清光绪刻本。可见其时人口伤亡之惨重。

由于民众对惨烈时疫难以理解，奇异天象及各种神异事件多与此穿凿附会。道光元年恰逢天有异象，“四月朔，日月合壁，五星联珠”⑥如山东曹县是年疫，方志载“四月朔，日月合璧，五星联珠，夏秋大疫，人死无算。”见民国《单县志》卷14《灾祥》。的天象描述在道光元年的疫情记载中比比皆是，反映了民间惯于将难解奇症与神异事件联系的传统。除此之外，大疫之时鸡翅生爪的传闻遍布各地，并将患病原因归结于对此类鸡的食用，这种传闻尤以江浙地区为重。道光二年（1822年）浙江永嘉霍乱流行，“民间盛传鸡膀生爪，三爪可食，四五爪不可食，食之杀人。”⑦光绪《永嘉县志》卷36《杂志》。谣言传播地如此迅速，以至次年，广西上林县亦有如出一辙的传闻：“夏秋之交，时疫流行，鸡之翅下生爪，长二三分，自一至五不等，食之辄暴泻转筋而死。”⑧民国《上林县志》卷16《杂志部灾祥》。民间“食鸡立病论”自嘉道之际盛传开来后，以后历次霍乱大流行，多有附会，如光绪十四年（1888年）浙江上虞县秋大疫，夏4月即有讹言称“鸡翼生爪，食之立死”，以至民间“杀鸡殆尽”。⑨光绪《上虞县志校续》卷41《杂志·祥异》。

抛开谣言的神异色彩来看，其实“食鸡杀人论”本身体现的是饮食致病的观点。道光元年江浙霍乱流行期间，民众中有一种看法，认为饮食谷粥是导致霍乱毙命的直接原因。①《野语》载“道光辛巳夏，江浙酷暑，人多患急症。起病脉散，牙紧，手足麻木，喉肿心疼。救治稍缓，须臾殭毙，医家罔识。远近死者日以千数，自南至北传染半天下，交冬方止。……凡患此症死，一腿必缩，交秋又变为上吐下泄，即霍乱也。医书忌谷气，而粥汤尤忌如砒鸩，患此误饮而死者极多，不可不知。”见程岱葊：《野语》卷7《救急症方》，清道光十二年刻、二十五年增修本。关于饮食致病，民间还有食用海鲜鱼类及瓜果患病的看法。

咸丰四年秋，浙江临海海溢，黄岩、太平等县死数万人，有“巨鱼”等海物自海门入内港，“人多脔而食之，灾后未几，遽发大疫”，此病“即所谓吊脚沙者，朝发夕死，不可救药，甚有合门递染，后先骈死，人为尸秽”。关于死因，志书撰者虽遵从传统解释，认为“感触抑由中湿所致”，但又说“然染疫而死者，半属捉水熟之人”，②民国《台州府志》卷136《大事略》。显然是怀疑食用“巨鱼”与患疫致死有关。

与沿海食鱼患疫不同的是，内地多传瓜果致病说。同治元年，太平天国战乱区苏州夏秋之间大疫，“贼禁食西瓜”，原因在于“忠酋书记某食西瓜后染瘟疫死，故禁食之”；③蓼村遁客：《虎窟纪略》，《太平天国史料专辑》，上海：上海古籍出版社，1979年，第42 页。同年，直隶滦州秋瘟疫大作，人死无算，“甜瓜剖之有血，食之立病。”④光绪《滦州志》卷9《封域志下纪事》。显然，其时民众虽注意到食用瓜果与霍乱疫发的联系，但由于不能理解，故传甜瓜剖之有血、食用患病的谣言。

除瓜果致病的认识之外，民间对霍乱这种舶来品还有一种朴素排外的认知，认为疫发乃是传教之人投毒于井的缘故。道光元年，山东曹县霍乱，“六月城中坑水尽赤，倐忽而没，时有洗曹县之謡。六七两月瘟疫大作，人死无数，相传敎匪投毒于井，兼有纸人作崇。”⑤光绪《曹县志》卷18《灾祥》。受清初“礼仪之争”全面禁教的影响，道光初年教众甚少，山东更难觅外国传教士的足迹。直至19世纪中期，山东的教众亦不过数千人。⑥王峰：《清代山东东西部接受基督教之差异研究》，山东师范大学硕士学位论文，2009年，第13 页。在此情况下，民众依然将疫发与“教匪投毒于井”相联系，可能与该地普通民众对遗存教民的敌视有关，而对饮用之水含毒导致民众死亡的看法，则揭示出该地的霍乱蔓延乃是水型传播。

至清末，这种井水投毒的说法依然存在，而投毒之人，则明言为“洋教”人士。光绪二十八年，广西榴江夏间瘟疫大作，境内死亡两千余人，“言洋人放毒江河，欲害华族，以致水井多派人守护。倘旅客经过江边，即指为置药投毒，间有立毙杖下者。夏末秋凉，疫气渐除，其事遂寝”，⑦民国《榴江县志》第5 编《前事·灾异》。是年6月湖南辰州霍乱流行，华洋对立的教案随之发生，⑧是疫“症极危，而传染又速。旬日之间，城厢皆遍，蔓延四乡。延至7月，疫不止，城乡死千余人。”详见民国《沅陵县志》卷28《事纪类》。案发原因即是“本省六月间，时疫流行，朝发夕死，谣言四起，谓教堂遣人投毒于井”⑨《俞廉三遗集》专集《辰州教案》下，《庄赓良俞明颐会禀》，光绪二十八年八月十四日。这种洋人投毒的传闻在诸多疫发地多有流传。抛开华洋矛盾不谈，显而易见，当地人认识到了水与霍乱之间存在某种关系，亦意识到外来人员会带来疾病传染。

从以上饮食致病的观点来看，民间霍乱病因的查找体现出鲜明的地方特色，如“食鸡杀人论”之所以传播极广，当与鸡的地域生长范围之广有关；“瓜果”致病论虽多行于内地但流行广度要阔于“食鱼”治病说，恰是导源于与其相对较广的地域生长分布特点；“食鱼”治病之说仅流行于沿海地区而非内地，是因为鱼尤其是海鱼生长乃至食用有限定区域性特征；而山东等地流行“教匪”、“洋教”人士投毒之说，则与其地的地方文化有密切关系。

自19世纪20年代古典霍乱大流行以来，被这种新的烈性传染病侵袭的国家自上至下无不惊慌失措：对于统治者而言，时疫所伴发的社会问题往往引发社会革命和动荡的出现，促使统治者对新病要有足够的重视；对于普通民众而言，需要付出生命的代价来换取流行病学认识的不断进步。但是医学发展的迟滞限制了对致病原因的认识，使得这种认识在相当长一段时间内只能在可视化的经验试错中不断调整和摸索进行。治疗上难有突破性的方法，防疫手段更是多停留在物理阻隔的水平。1883年，在显微镜和解剖术的佐助下，科赫（Koch）发现霍乱弧菌是霍乱发生的致病因子，从此解开了霍乱流行的神秘面纱。⑩霍乱病原体的大致发现过程，参见陈我隆：《霍乱病原体的发现史》，《中华医史杂志》1984年第14 卷第2 期，第104-106 页。陈我隆称科赫为郭霍。

随着中外交往的频繁，西医流行病学的霍乱致病原因解释逐渐传入中国，而报纸成为民众得以接触到此新论的主要方式。1885年，广州流行霍乱，《申报》提及“西人论疫”，但其病因的查找仍沿袭蔬果致病及脏乱环境致疫疠盛行的说法。①《申报》第4382 号，1885年5月15 号。至19世纪90年代，报纸所反映的霍乱弧菌致病认识已较为清晰，1897年《新学报》有专文对古典霍乱的流行病学特征进行论说：

论瘟疫（即霍乱吐泻之症）

病解 此乃一种能传染之新症，传染之故，大概系医士高坚所查的之虫。初患是症，一起便吐泻交作。吐泻之汁，白如米泔，且有大痛，筋肉抽搐，甚至神厥，昏迷不知。②《新学报》第3 期，1897年，第33、33-34 页。

引文中的“高坚”，即发现霍乱弧菌的科赫。引文可见，霍乱为新型传染病的看法已被介绍到中国，“白如米泔”的病症描述显示出是时已经可以将古典霍乱与传统“霍乱”区别。该报同篇论说另提及古典霍乱病源等问题，指出是疫“初起于印度，嗣后逐渐蔓延，传染地面各处，其患几遍世界”，至于患病原因，是由于“一种毒虫，其平常形状略如曲棒，或如西字爱司，其图如（S），泻出之白米泔内，满含此种毒虫”。除以上认识外，《论瘟疫》的作者亦提及古典霍乱流行时“往往由沿海而达内地”、“虽男女老幼无能免者，衰老之人较少，壮年者易于感受”及数小时暴亡等特点,③《新学报》第3 期，1897年，第33、33-34 页。可见其时对霍乱弧菌的流行病学认识已基本清晰。但是在霍乱弧菌的存在状态问题上，《论瘟疫》的作者认为霍乱弧菌平时即藏身于人体内，伺到人的体质虚弱或饮食不慎，“虫即趁机而进，此症遂显”。显然，这种说法与其前文所提及的霍乱“起于印度”的说法相矛盾。

至20世纪初，霍乱致病原因已十分清晰，光绪壬寅年《大公报》第26 号有专讲霍乱症预防之法：

霍乱症预防法 北京李荫齐稿

一千八百六十年，印度有一种奇病，西人命之曰Cholera，即日本所谓虎列剌症也。由印度传染东方各国，今则五洲之广，无处无之。每年夏秋之交，流行甚速，大率人烟稠密之城镇，湫溢潮热之庐舍，传染最易。且男子患者必多于妇女，中年人患者比多于幼稚及老人。若不早为预备，杜绝传染，一受其毒，危险立见。④《大公报》第26 号，1902年6月8日。

关于作者李荫齐的身份，已不可考。但从其霍乱论述来看，此人显然接触过西医流行病学理论，故而对霍乱的疫源地乃至易感人群都有清晰认识。至于霍乱的预防，该人更明确突出首灭“微生物”的作法，主张磺强水消毒：

一宜灭微生物，以杜绝其源。泰西生学家用极大显微镜查出一种尾点微生物为最害人之物，此病之起，实由微生物之作祟。大抵饮食不洁，由口入腹，大肆其毒，使人上吐下泻。腹中已空，而肠胃仍不能安，遂将周身之水与血俱抽入肠胃，以至四肢厥冷，瘪螺转筋，盖血已不行故也。按此微生物近经医学家考验，得有杀之之药防之之法。药则以磺强水Sulphuric Acid 为最，其他强水皆能灭之，但不如磺强水最与微生物为仇敌也。至防之之法则，平人每日服磺强香酒三次，每服十滴。虽日与患病，人俱亦断，不致传染，再将所用之杯盘碗壶等物先用千分之水（水千分加磺强一分）洗净，然后置于干燥之处，可保无虞。盖微生物喜湿畏燥也。

此文后半部分详细列出磺强水消毒病人使用器物、慎饮食、保脾胃等诸多保卫生命之法。引文中对古典霍乱致病微生物及患病原理、症状缘由等解释极其符合现代流行病学认知。有理由相信，这种清晰认识并非始自《大公报》的报道，而在之前日益便捷的纸媒传播及宣传中，这种认识应早已有机会传入中国。正因为如此，光绪二十八年霍乱流行之时，各地官府多晓谕民众“不可贪食水果生菜冷水等项”，⑤是年天津疫行霍乱，天津卫生局谕令“民人不可贪食水果生菜冷水等项。曾于五月初一日出示晓谕在案，查民人等，遵办者，颇为不乏。是以时症日渐减少，本局员殊为欣悦。但现届西瓜熟之时，该民人等竟将前次告诫语言遗忘，故霍乱病症又复日见增添。合再出示晓谕，尔等居民人等知悉，切不可多食。各项瓜果如欲饮食，必须格外加意，瓜皮万不可食，特示。”见《大公报》第40 号，1902年6月22日。同年，河南祥符县姚石杉县令亦明令禁食瓜果，见《大公报》第98 号，1902年8月21日。以防霍乱蔓延。

由于这种认知的不断清晰和强化，部分地区民众对于瓜果致病的认知不再停留在“剖之有血，食之立病”的看法上，而是认识到“微生物”才是患病的真正原因。①光绪二十八年，北京霍乱流行，“近日街谈巷议，咸以王瓜、西瓜二物为致疫之由”，民众担心食之患病，“相戒不食，于是其价大减。”年瓜价极贱的情况亦发生于苏州，主要由上海退货所导致，而上海之所以退货，乃是“因今岁西人以疫疠盛行，严禁上海售卖各种水果，以防传染，盖内有微生物甚多”。见《大公报》第31 号，1902年6月13日；第56 号，1902年7月8日。但需要指出的是，认识的传入与民众的普遍接纳并非同步进行，而宣传本身，即意味着并未被广泛接受。以1902年霍乱为例，是年的媒体亦有对古典霍乱进行传统病因解释的宣传，而反驳的文字亦在随后的媒体报道中出现。②《大公报》第43 号刊载铁如意轩主人的“霍乱考”，基本用传统霍乱认知来解释古典霍乱，而第73 号即有反驳文章“霍乱考书后”，与前文作者进行辩争。详见《大公报》第43 号，1902年6月25日；第73 号，1902年7月25日。

四、结论

中医体系对于古典霍乱的病因认知，注重外感和内伤两方面的结合。内伤的病灶集中在胃脾，这种认识是源自对传统“霍乱”的认知，且历来无大的变化。至于外感，则经历了从寒暑气不调到杂气再到臭毒的发展，这种发展体现了这样一种认识过程，即最初的外感注重节气的异常，但该异常概念非常笼统；至杂气阶段，则体现出结合地域环境解释患病原因的倾向，但遗憾的是，力求万解的“杂气”理论由于缺乏具体病因承载物而更加抽象；自嘉道以后，“臭毒”等具体环境指标的诉求体现出霍乱原因的查找更具目标性，不再专注于抽象的气，而是落实到与脏乱环境相关的象征物质。总体而言，中医的认知有追本溯源的意识，面临新型传染病的到来，传统医学亦不断自我调试，展现出从哲学医学向科学医学转型的努力。但受传统医学框架的限制，突破显得纠结和困难。

令人惊异的是，在古典霍乱流行病学病因获知之前，民众对于霍乱的感知即极为敏感和准确，其病因查找的靶向性非常明显，并体现出与地方特色和文化密切结合的特点。受切身体验的影响，民众在霍乱初入不久即将患病原因落实到具体致病物如饮水、食用瓜果等方面，这种未病之前的预防一定程度上阻止了霍乱大肆蔓延。但由于受民间信仰文化的影响，民众的神话医学意识与科学医学意识混杂，神异病因诉求在民众面对大疫来临时的无力中体现得淋漓尽致。

值得注意的是，直至19世纪中叶，斯诺（Snow）医生通过观察及空间分析得出霍乱可藉水传播的理论，对比同时期国外的霍乱认识可见，其时中国医界乃至民间对此的认识并不落后。西医的霍乱认识在相当长时间内亦停留在瘴气说的传统框架内，医疗举措亦是在经验试错中摸索前进。19世纪80年代，霍乱弧菌在解剖术及显微镜的帮助下被发现，西医的优越性才开始慢慢体现出来。