临床实践教学的法律困境与解困途径探索

高丽萍，邓 虹

（昆明医科大学，云南 昆明 650500）

临床实践是高等医学教育的重要组成部分，同时也是医学人才培养的重要手段和方法。然而，近年来，由于医患关系持续紧张，这一传统的人才培养模式受到了极大的冲击和挑战。医方教育权与实习生受教育权在面对患者隐私权及知情同意权时通常以前者权利的让渡作为解决冲突和纠纷的主要手段，直接导致各类临床实践教学机构的临床实践活动和医学教育严重受阻，同时也使医学人才的培养陷入了困境。

1 临床实践教学法律困境产生的原因

1.1 医学教育临床实践法律关系界定不清晰

法律关系是以法律上的权利义务为纽带而形成的社会关系。医疗法律关系是一种特殊社会关系，目前医患之间多被界定为医疗服务合同关系，没有区分临床实践教学行为不同于普通临床活动的特殊性。相关法律条文只是单一地约束医方与患者之间的权利义务，而对于实习生与患者之间、医疗机构与实习生之间则没有清晰地界定各方所应遵守的权利义务，如《医学教育临床实践管理暂行规定》单向性地对医学生的医学实践权利进行了限制性的规定，这意味着当患者权利获得《执业医师法》、《侵权责任法》等法律条文强势保障的情况下，医学生进行实际临床实践权利实现的可能性极小。

1.2 关于实习生主体身份的法律冲突

近年来，有关教学医院实习生“非法行医”的诉讼频繁发生，引发社会对实习生主体法律地位的争议。如2009年11月3日央视报道的“北大医院非法行医案”，相关部门和专家学者争论焦点集中在对实习生行医主体身份的法律认定。卫生部、相关医疗机构以及专业协会认为，为了保障医学教育的发展，并考虑我国刑法对“非法行医”的具体界定，非法行医不包括医学生和试用期医学毕业生从事临床实践活动。医学生、实习毕业生可以在老师、医师的指导下参与医疗实践，这个过程是医学教育的临床实践，并不是“非法行医”。而法律界人士则认为，《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款已明确规定未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动,并未对临床实习做出特殊规定,也未规定临床实习者享有的权利。2009年卫生部和教育部联合下发的《医学教育临床实践管理暂行规定》虽然对医学生的临床实践行为进行了规定，但依据下位法与上位法的关系，并没能实际解决临床实践中实习主体的法律定位问题。根据法律，在医院实习的学生只要参与治疗，无疑都构成非法行医。多年来，临床实践实习者行使的准医师权利所遵循的只是一种惯例,并无相应法律法规进行保障。因此，从事临床实践的医疗机构和医学生随时都有可能面临着被诉讼的法律风险。

1.3 归责原则不适当

我国近年来有关医疗纠纷的法律调整立足于对患者弱者地位的认同，将原有构成事故进行赔偿拓展为过错归责，如《医学教育临床实践管理暂行规定》十六条规定：在临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。这意味着在医学教育临床实践中，临床教学行为不仅在构成医疗事故的前提下需要赔偿，而且在因医方原因产生的医疗纠纷中也要承担赔偿责任。如因患者认为医疗机构所进行的实践未进行充分有效说明即有可能导致赔偿责任产生，这更加重了从事医学教育相关人员的教学压力和法律风险，束缚了医学教育的健康发展。

2 解决临床实践教学法律困境的对策

2.1 对临床实践教学法律关系的清晰认定是形成权利义务平衡的基础

基于医学教育临床实践而形成的医患关系并不能完全等同于普通临床医疗活动中形成的医患关系，两种关系的形成基础和目的都存在着较大的差异。临床实践是存在于临床活动中的一种特殊教育形式，兼具了临床活动与教学双重行为模式，不能将其笼统而简单地归结为一种临床教学法律关系，而应在区分三组主体的基础上，两两之间分别形成三组有着不同权利义务基础的法律关系：（1）医方与患者形成的医疗服务合同法律关系。患者是承载临床实践教学行为的对象，如果没有患者的参与，临床实践教学活动的开展无从谈起，因此只有医患双方形成了合法有效的医疗服务合同才能为实践教学活动的开展提供载体。（2）医方与实习生之间形成的临床教学法律关系。在临床实践中，实习生的临床诊疗活动是在临床教学法律关系形成的基础上才可以实现和完成的，未经确立的临床实习行为不存在合法开展的依据。（3）实习生与患者之间形成的临时诊疗关系是实现临床实践的手段。

三组法律关系互享权利，互负义务，相互依存，缺一不可地形成了一个完整的临床实践教学活动链条。在临床实践中，患者不应成为权利的唯一享有者，在尊重和保障患者生命健康权益的前提下，应适当考虑让渡患者的其他权利来保障医学教育的健康开展，如通过对临床实践教学中知情同意权利行使手段的规范化，来降低医方和实习主体面临的法律风险，以此为基础来设置临床实践教学中各方的权利义务，才能保证临床实践教学活动在健康的法律环境中生存和发展。

2.2 权利义务设置应遵循的原则

2.2.1 公正原则

公正原则的遵循应当建立在科学客观地看待临床实践教学这一特殊行为的基础上。临床实践教学的目的是通过对医学人才的培养，最终实现公众健康保障，即临床实践的最大受益者是患者，公平原则应当通过平衡权利义务来保障这一目标的实现。首先，在患者知情、同意、选择、隐私权利获得尊重的前提下，通过法律来肯定医方进行临床实践教学的权利；其次，对临床实践所面临的缺陷风险进行合理而恰当的法律分担，简单地将医疗风险责任归于医方会让医方生活在法律诉讼的恐惧中，对患者来讲也并不是一件好事，理性的社会也不会这样做。美国一些州的执法部门认为，在处理相关医疗纠纷时，如果医方的义务和风险过重，使其难以忍受，会使专业人才流失，人才培养无以为继，最终倒霉的还是患者。因此，美国有11个州规定，只有医疗疏忽责任超过50%时，被告才需进行赔偿。在无法明确判断时，法院一般都做出有利于医方的判决。

2.2.2 自主、不伤害原则

临床实践既要关注医学发展的需要和实习生受教育的权利，同时也要注重对患者的不伤害保护，这可借鉴日本的做法。为了让患者及家属了解并配合临床实习，日本建立了实习说明和实习同意签字制度，在说明书中，把实习生来源、技术能力等向患者详细说明，并尊重患者选择，患者也可拒绝，其治疗护理不受任何影响。对复杂、难度大的操作项目，实习指导老师能对患者病情、实习生知识能力进行综合评估，再决定是否由实习生操作，以尽可能减少对患者身体的损害。这是珍惜患者生命、重视患者生命质量的具体表现，体现了审慎、不伤害的伦理原则。该制度体现了对患者人格尊严的尊重，通常会取得患者的支持和理解。

2.3 关注 “附属医院”、“教学医院”、“实习医院”所蕴含的法律权利义务

在国家教育委员会、卫生部、国家中医药管理局联合下发的《普通高等医学院校临床教学基地管理暂行规定》中，对附属医院、教学医院以及实习医院所承担的医学高等教育功能进行了划分，而有关三类医疗机构的临床实践教学功能的规定并无实质的差别。在诊疗活动进行前，医疗机构可通过患者能够接收并理解的信息渠道进行事前沟通和告知，如在接诊和分诊、入院时等通过展示平台、电子显示屏展示，让患者明白本医疗机构所承担的临床实践教学功能、教学手段和教学方式，通过公开的告知、知情、同意的表达，建立双方的互信及有效防范医患双方因此类问题产生的法律纠纷。

2.4 清楚地界定并公示临床实践教学内容及要求

为保证每一位实习生获得公平而必要的实际操作机会，防止长期以来存在的教学目标不明确、临床实践教学不规范等问题的发生，同时在充分考虑患者安全性的基础上，清楚界定并公示不同阶段临床实习生需要进行的实践技能学习，并对其进行风险等级分类：第一类，基础类技能，可对实习生进行指导性操作，如：可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方；第二类，限制类技能（如有创操作等），应在对实习生能力进行充分的评估后，征得患者同意，指导进行；第三类，对有可能涉及隐私权的教学，应当采用患者可接受的较为私密性的教学方式进行，如远程视频或者“一对一”教学模式进行。这样做一方面方便患者了解临床实践教学在诊疗活动中的范围和界限，充分实现其知情的权利，降低临床实践侵权发生的风险；另一方面也能有效地规范临床实践教学行为，保障教学的循序渐进，防止超越权限、超越能力操作带来的法律风险，在保障患者权利的基础上实现临床实践教学的目的。

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