体质量指数高对腹腔镜胆囊切除术的影响

陆志刚，王 歌，王 华

(1.昆明医科大学第二附属医院肝胆外科，昆明 650101; 2.昆明医科大学，昆明 650031)

随着腹腔镜外科技术的日臻成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为普通外科医师及胆囊疾病患者首选的治疗方法。至今，95%的胆囊切除术可在腹腔镜下施行[1]。伴随人们生活水平的不断提高，超重和肥胖患者日益增多[2-3]，关于患者体质量指数增高的超重和肥胖对腹腔镜胆囊切除手术产生的影响，目前国内、外报道的结果不一，因此受到了外科医师的关注。国外不少文献在研究患者超重和肥胖与腹腔镜胆囊切除术的关系和危险因素时,采用了体质量指数作为分类标准。本文对国内、外公开发表的肥胖患者与腹腔镜胆囊切除术相关文献进行了分析[4-6]。

1 资料与方法

1.1检索方法及资料提取 计算机检索了中、外文医学数据库：Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、PubMed等，检索时间Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、数据库以收录起始时间至2012年10月底；PubMed 限定为近15年的文献。根据我国人群的特点，通常把体质量指数≥24 kg/m2作为超重、≥28 kg/m2作为肥胖的标准[7-8](表1)。中文检索词：“体重(质量)指数”或“肥胖”和“腹腔镜胆囊切除术”。英文检索词：“Obesity”or“Body mass index”or“BMI”and“Laparoscopic cholecystectomy”。

表1 体质量指数分级标准 (kg/m2)

1.2文献的筛选方法及结果

1.2.1中文文献检索 最初检索到中文各数据库提供的中文文献共104篇,包括中文期刊文献、硕士论文及会议文献，未能检索到综述、系统评价、Meta分析、随机对照、临床研究等文献。阅读题目、摘要等题录后,去除了一些与文献内容不相关而出现的其他文献，只保留了32篇内容相关的文献。逐篇阅读全文后，最后选定了临床统计数据基本完整，文献内容相对密切相关的文献10篇，并以此10篇文献作为统计分析。

1.2.2英文文献检索 从“PubMed”、“FMJS”数据库中检索到外文文献400多篇,限定文种为英文。通过阅读题目、摘要等题录后,从能索取到全文的文献350多篇中，重点选择了：Meta分析、综述、系统评价、效果研究、随机对照试验、病例对照研究、临床试验、对比研究等作为参考文献，进行对比分析。

2 结 果

2.1提取国内文献结果 从国内作者发表的10篇文献统计中，可看出文献发表的时间为1996～2010年，文献作者分布在我国东部沿海地区，累计统计了1440例体质量指数偏高患者的病例,并都施行了各种术式的腹腔镜胆囊切除术。病例年龄17～91岁，平均(40±5)岁。1440例中，男575例，女865例，男女比例约为1.0∶1.5。体质量指数在27～45 kg/m2，多在28 kg/m2以上，符合我国肥胖人群的标准。病例统计基本情况(表2)。

表2 1440例肥胖病例的基本情况

2.2据最近国外文献报道[19],肥胖患者具有丰富的腹壁及腹腔内脂肪，使外科医师难以清晰地解剖胆囊三角，肥胖对腹腔镜胆囊切除术的危险因素是以较长的手术时间、术后并发症(胆漏、出血、伤口血肿等)多,转为开腹手术(粘连、解剖不清楚等)患者增加等。国外作者发表的文献[20-21]显示，累计统计了2831例体质量指数偏高的患者，体质量指数≥25 kg/m2，约占77.3%，符合世界卫生组织肥胖人群标准(表3和表4)。

表3 国外文献报道基本情况

“-”表示:查阅文献中未提供

表4 167例中转开腹手术及103例并发症的原因

2.3手术时间及住院时间结果对比 国内有7位作者报道了手术时间，8位作者报道了住院时间。两项时间均与国外的差距很大，国外报道的是手术时间长，住院时间短，而国内则正相反(表5)。

表5 手术时间及住院时间

2.4中转开腹原因结果对比 在统计的10篇文献中，作者都论述了术中操作过程由于手术视野深、显露差，手术相对有难度，1440例中有47例中转或后转开腹手术，占3.26%，明显低于国外文献报道的比率。中转开腹手术的原因与国外略有不同，其中术中中转开腹手术39例；8例因出现术后并发症而转开腹手术，其中6例术后出现胆漏、出血、黄疸各1例。胆漏患者中有2例为胆囊管钛夹部分滑脱、3例因肝总管误切，1例为胆囊管残端瘘。黄疸因为胆总管夹闭，开腹取出肽夹，黄疸消除痊愈出院(表6)。

表6 47例中转开腹手术的原因

值得注意的是，出现6例胆漏和1例黄疸患者中，都与医师的手术操作技术有关，共占中转手术比率的12.98%。

2.5术前既往史结果对比 在10篇文献中，只有2篇提及术前病例大多伴有高血脂、脂肪肝。有3篇文献作者详细叙述了术前伴有并发症的数据，从中可看出肥胖患者的术前高血压、糖尿病的并发症所占比例较高，但因统计数据太少，很难作出评价(表7)。

表7 手术前并发症

2.6术后并发症结果对比 有8篇文献作者提及术后并发症情况，但未详细叙述，统计了发生并发症的病例共32例，其中有胆囊窝积液11例，切口脂肪液化8例，胆漏6例，肺不张、肺部感染3例，高碳酸症2例，腹腔感染、黄疸各1例。6例胆漏和1例术后出现黄疸患者，均属医源性造成。国内文献未详细叙述术后并发症，因此列出的并发症类型也少，未见有国外常见的并发症，如伤口严重感染、残留结石、肠损伤、胰腺炎、肾衰竭，呼吸和心血管疾病的症状，这是值得关注的问题。

3 讨 论

3.1肥胖与疾病 随着社会经济、环境的改变，高脂、高能量饮食摄入的增加和久坐不动的生活方式，我国及亚太地区的国家超重和肥胖人也逐渐增多，胆结石的发病率也呈明显的上升趋势，而腹腔镜胆囊切除术的病例也将迅速增长。根据2010年发布的一项研究报告，中国的超重人口已经高达3.25亿，其中肥胖人口高达l.2亿，增幅超过欧美和澳大利亚等发达国家，而且这个数字在未来20年还有可能增加一倍[22]。肥胖已被证实是胆结石的一个危险因素，超重和肥胖正逐渐成为一个重要的公共卫生保健问题[23]。另外，肥胖患者独特的临床和生理特点，必然对腹腔镜胆囊手术有一定的影响,应引起外科医师足够的重视与研究。

3.2肥胖与腹腔镜胆囊切除术 目前而关于体质量指数与腹腔镜胆囊切除术的关系研究又大多为欧美国家的非亚裔人群，而世界卫生组织(WHO)对超重和肥胖的划分标准不能完全适用于亚裔人群。最近，国外许多文献的报道都以循证医学证据证实了肥胖患者行腹腔镜胆囊切除术是安全和可行的，肥胖对腹腔镜胆囊切除术没有不良影响，而我国的文献报道结果则刚好相反。国内发表的临床文献多是非随机化个案报道、专家经验、小样本的临床病例总结之类的研究，这样的研究得出的结果往往并不客观，真实性差、可靠性低，不可能得到国际上同行的承认。因此，需要开展更多设计严谨、细致的高质量研究，来进一步揭示体质量指数与腹腔镜胆囊切除术的关系，并用最新研究结果更新上述结论。

[1] 黄志强.微创外科时代的胆道外科——胆囊切除术尚非平安无事[J].中国实用外科杂志，2011，31(1)：1-3.

[2] Flegal KM,Carroll MD,Ogden CL，etal.Prevalence and trends in obesity among US adults,1999-2008[J].JAMA,2010,303(3):235-241.

[3] 高国一,汪建.中国成人超重和肥胖现状[J].昆明医学院学报,2009,30(2B):29-32.

[4] Tuveri M,Borsezio V,Calo PG，etal.Laparoscopic cholecystectomy in the obese:results with the traditional and fundus-first technique[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(6):735-740.

[5] Khambaty F,Brody F,Vaziri K，etal.Laparoscopic versus single-incision cholecystectomy[J].World J Surg,2011,35(5):967-972.

[6] Farkas DT,Moradi D,Moaddel D，etal.The impact of body mass index on outcomes after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2012,26(4):964-969.

[7] 杨正雄,赵文华,翟屹，等.人群体重指数均值作为超重和肥胖患病率预测指标的研究[J].中华流行病学杂志,2006,27(7)：566-569.

[8] 陈春明,孔灵芝.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京:人民卫生出版社,2006：2.

[9] 毛静熙，陈训如，余少明，等.肥胖患者童腔镜胆囊切除术390例[J].新消化病学杂志，1996,11(4)：604.

[10] 黄灿，倪忠恕，杨承明.肥胖患者行腹腔镜胆囊切除24例体会[J].江苏临床医学杂志,2000,4(5):417.

[11] 朱瑜，寇玉斌，曾小兵，等.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].肝胆外科杂志，2007,15(4)：287-289.

[12] 张春秋，王国华，刘宏.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术100例治疗体会[J].中国医师进修杂志，2008,31(6)：59-60.

[13] 张漓，杨鸿，张斌，等.腹腔镜胆囊切除术在肥胖患者中的应用体会[J].微创医学，2008,3(4)：336-337.

[14] 王新锋.腹腔镜下小切口胆囊切除术治疗胆囊结石合并肥胖38例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(9)：2196-2197.

[15] 胡志，石峰，岳秋，等.腹腔镜胆囊切除术治疗肥胖病人急性胆囊炎70例体会[J].腹部外科，2010,23(4)：232-233.

[16] 庄建民，纪程宏，肖春林.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角的处理体会[J].腹腔镜外科杂志，2010,15(11)：838-840.

[17] 袁和祥，王亚娟.冲吸钝性解剖法在肥胖患者腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用医学杂志，2010,26(21):3954-3955.

[18] 孟克巴图,周文勇,萨仁高娃.伴肥胖症病人两种胆囊切除术的临床效果对比响[J].内蒙古医学杂志，2010,42(3)：289-291.

[19] Simopoulos C,Polychronidis A,Botaitis S，etal.Laparoscopic cholecystectomy in obese patients[J].Obes Surg,2005,15(2):243-246.

[20] Tang B,Cuschieri A.Conversions during laparoscopic cholecystectomy:risk factors and effects on patient outcome[J].J Gastrointest Surg,2006,10(7):1081-1091.

[21] Sidhu RS,Raj PK,Treat RC，etal.Obesity as a factor in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2007,21(5):774-776.

[22] 张文燕.全球应对肥胖挑战[J].中国医院院长,2012(7)：62-65.

[23] Chang WT,Lee KT,Huang MC，etal.The impact of body mass index on laparoscopic cholecystectomyin Taiwan:an oriental experience[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(5):648-654.