全胚冷冻后首次冻融胚胎移植与新鲜胚胎移植的临床结局分析

周 卉 谢青贞

武汉大学人民医院生殖医学中心（430060）

胚胎着床是辅助生殖技术（ART）成功的关键，其有赖于胚胎质量和子宫内膜容受性以及胚胎与母体子宫内膜间的相互作用。然而，在辅助生殖技术超促排卵（COH）过程中，由于大量促性腺激素（Gn）的应用，子宫内膜形态和功能发生改变，导致子宫内膜容受性受损［1］。这些变化可引起胚胎与子宫内膜发育不同步，进而导致着床失败，影响ART的成功率。1983年首例冻融胚胎移植（FET）成功，使得该技术广泛应用于人类辅助生殖领域。近几年，玻璃化冷冻技术因快速、简洁、避免冰晶形成等优点，应用越来越广泛。在FET周期中，不论是人工或是自然周期准备内膜，都避免了大量Gn的使用，其内膜更接近自然妊娠状态，子宫内膜容受性优于新鲜胚胎移植（简称鲜胚移植）。虽然通常情况下高质量的胚胎已为鲜胚移植所选，但是冻存胚胎的质量和着床潜能仍与鲜胚接近［2，3］，FET的妊娠率甚至高于鲜胚移植周期［4］。然而，冻融胚胎过程中玻璃化冷冻及胚胎复苏增加了体外操作的次数，是否由此引发安全隐患或者影响体外受精／卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的最终临床结局仍然是生殖医学界所关注的问题。本文通过回顾性分析，比较因高危卵巢过度刺激综合征（OHSS）行全胚冷冻患者首次FET周期与鲜胚移植周期的临床结局，进一步评估全胚冷冻后FET的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2011年1月～2013年12月在本中心进行IVF／ICSI－ET治疗的不孕患者。FET组入选标准：①年龄＜38岁；②基础卵泡刺激素（FSH）＜10U／L；③促排卵方案为长方案或短方案；④首次行IVF／ICSI治疗；⑤因OHSS高危行全胚胎冷冻［获卵数≥15个或人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌二醇（E2）≥18 350pmol／L］。鲜胚移植组对象选择与FET组同期采卵，且年龄、基础FSH水平及获卵数接近的患者。排除标准：①囊胚移植；②冻卵；③因其他原因如hCG日孕酮（P）水平增高或内膜因素行全胚冷冻者。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵及胚胎移植 所有患者均采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）长方案或短方案降调节，于月经第3天应用Gn促排卵治疗。根据阴道超声及测血E2、黄体生成素（LH）、P水平监测卵泡发育，当至少2个优势卵泡平均直径达18mm时，应用hCG 6000～10 000U 促排卵，并于34～36h后于阴道超声引导下经阴道穿刺取卵，取卵后行IVF或ICSI，胚胎发育第3天行胚胎移植。全胚冷冻者月经来潮3次即可行FET。其中月经周期规则且有排卵的患者采用自然周期，于排卵后3d行胚胎移植；排卵障碍或月经不规则患者采用人工周期，内膜厚度≥8mm时加用黄体酮40～60mg／d，3d后行胚胎移植。

1.2.2 胚胎的选择 根据受精后第3天卵裂球数目、大小、形状、对称性，胞浆形态、有无碎片、透明带厚度和变异等形态学参数，将早期胚胎划分为4级。细胞大小均匀，形状规则，透明带完整，胞质均匀清晰或有颗粒现象，卵裂球数目≥6个，碎片≤20%为优质胚胎（Ⅰ～Ⅱ级）；细胞大小不均，形状不规则，胞质可有颗粒现象，碎片＞20%且≤50%为Ⅲ级胚胎；碎片＞50%为Ⅳ级胚胎。

1.2.3 胚胎冷冻及解冻 采用玻璃化冷冻液和解冻液。一般选择发育第3天4细胞以上的Ⅰ、Ⅱ级胚胎冷冻，每个麦管装载1～2个胚胎。于FET前1天解冻胚胎。解冻后胚胎存活的细胞数＞50%总细胞数为存活胚胎。

1.2.4 妊娠判断标准 胚胎移植后12d查尿或血hCG阳性确定为生化妊娠，移植后30d超声检查见孕囊或刮宫见绒毛者为临床妊娠。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入研究503个周期，其中324个刺激周期行鲜胚移植，179个周期行全胚冷冻后首次FET。两组患者年龄、不孕年限、基础FSH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

表1 两组患者一般情况比较

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2.2 促排卵情况

两组促排卵时间、Gn用药起始量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。FET组的Gn用药总量低于鲜胚移植组（P＜0.05），其注射hCG日E2水平、P水平、卵泡数和获卵数均高于鲜胚移植组（P＜0.05）。见表2。

2.3 移植胚胎情况

两组受精率、2PN率、卵裂率、优质胚胎率及移植胚胎数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。FET组的胚胎复苏率为（97.00±12.40）%。

表2 FET组与鲜胚移植组患者促排卵情况比较

表2 FET组与鲜胚移植组患者促排卵情况比较

＊与鲜胚移植组相比P＜0.01

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表3 FET组与鲜胚移植组患者移植胚胎情况比较

表3 FET组与鲜胚移植组患者移植胚胎情况比较

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2.4 临床妊娠结局比较

FET组的临床妊娠率和胚胎种植率均高于鲜胚移植组（P＜0.05）。FET组和鲜胚移植组的活产率、多胎妊娠率、异位妊娠率和流产率均无统计学差异（P＞0.05）。OHSS发生率两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 FET组（自然周期或人工周期）与鲜胚移植组患者胚胎移植后的临床妊娠结局比较［%（例）］

3 讨论

随着IVF－ET技术的发展与成熟，FET亦成为IVF－ET中必不可少的一部分。当IVF过程中出现一些并发症，如OHSS、子宫内膜异常、P水平增高或感染等原因而不能进行鲜胚移植时，需行全胚胎冷冻保存，待适宜时间再行FET。Roque等［1］的一项多中心meta分析数据显示，FET较鲜胚移植具有更高的继续妊娠率和临床妊娠率，证实了FET具有较满意的临床结局。然而，由于胚胎的冷冻及复苏过程增加了胚胎体外操作的次数，可能引发安全隐患。Pinborg等［5］的研究显示，FET周期获得的新生儿平均体重显著高于鲜胚移植周期，其高出生体重的风险增加。因此，FET的安全性及其对IVF临床结局的影响一直是生殖医学领域所关注的问题。

本研究选择同期采卵，年龄、基础FSH及获卵数接近的两组IVF／ICSI－ET患者，比较了FET组与鲜胚移植组不育患者的一般情况及促排卵时间和Gn启动量均无统计学差异；FET组的Gn用药总量低于鲜胚移植组，其hCG注射日血E2、P水平，卵泡数和获卵数均显著高于鲜胚移植组；两组移植胚胎情况无统计学差异。FET组hCG注射日血E2、P水平、卵泡数和获卵数均高于鲜胚移植组，考虑与FET组高危OHSS的选择标准为获卵数≥15个或hCG日E2≥18 350pmol／L有关。

IVF／ICSI－ET的临床妊娠率与女性年龄、胚胎质量、hCG日P水平以及子宫内膜等因素密切相关。本研究中，FET组的临床妊娠率和胚胎种植率均显著高于鲜胚移植组，而两组患者的年龄、移植胚胎数、优胚率等均无统计学差异，FET组的胚胎复苏率为97%，且研究对象已排除因P增高或内膜因素行全胚冷冻者，说明两组妊娠率的差异另有原因。研究显示，自然周期或外源性激素替代周期较鲜胚刺激周期具有更好的子宫内膜容受性［6，7］。其原因可能由于鲜胚刺激周期高水平的E2（＞9175pmol／L）可能损害子宫内膜，使得胚胎与子宫内膜发育不同步，从而影响胚胎着床［8］。COH刺激周期大量Gn的应用严重干扰了子宫内膜相关的基因转录调控，使得子宫内膜基因过表达或表达降低，刺激周期雌、孕激素受体表达亦发生改变，最终导致子宫内膜发育提前而影响胚胎着床［9，10］。本研究结果显示：FET组的临床妊娠率、胚胎种植率分别高于鲜胚移植组，两组的活产率、多胎妊娠率、异位妊娠率和流产率均无明显差异，与以往某些研究结果［1，11］一致。笔者推断两组结局的差异是由于接近自然周期的FET组（自然周期或人工周期）具有相对好的子宫内膜容受性，而鲜胚移植组中，由于COH过程中大量Gn的应用，导致子宫内膜容受性受损，使得受精后的胚胎与子宫内膜发育不同步，从而影响胚胎着床，且新鲜周期高水平的E2可能损害子宫内膜导致子宫内膜发育提前，使得胚胎与子宫内膜发育不同步，从而影响着床，导致鲜胚移植组的着床率明显降低，而FET组具有较高的着床率和临床妊娠率。

OHSS是ART过程中最为常见且严重的并发症。其发生主要以使用外源性Gn为基础，由于卵巢对促排卵药物产生过度反应，进而导致毛细血管通透性增加，体液大量外渗从而引起腹水、胸水甚至弥漫性水肿和血液浓缩、低血容量，严重时导致血栓形成并引起相应的器官功能异常综合征。OHSS发病机制目前尚不清楚，考虑其主要可能与使用hCG促排或早孕期体内过高的hCG有关，临床上缺乏明确有针对性的有效治疗方法，因此预防远较治疗更为重要［12］。本研究中，FET组的中重度OHSS发生率显著低于鲜胚移植组。提示对于OHSS高危患者采用全胚冷冻后行FET可有效减少OHSS并发症的发生。Absalan等［13］将OHSS患者分为鲜胚移植和FET两组，结果显示FET组的妊娠率和分娩率均显著高于鲜胚移植组，因此建议OHSS高危患者行全胚冷冻择期行FET。一项多中心、前瞻性随机对照临床研究结果显示，对于伴有多囊卵巢综合征（PCOS）行IVF／ICSI－ET 助孕的患者，选择优胚冻存，随后行FET可减少妊娠并发症的发生率并可增加活产率［11］。另一回顾性队列研究证明，FET周期较鲜胚移植周期具有略低的异位妊娠发生率［14］。以上结果均提示FET可有效降低并发症，尤其是OHSS的发生。本文结果显示，在FET组Gn用量、获卵数及hCG日E2水平显著高于鲜胚移植组的情况下，FET组OHSS的发生率仍显著低于鲜胚移植组，提示FET可有效预防和减少OHSS的发生。

综上所述，对于OHSS高危患者，全胚冷冻后行FET周期可显著提高患者的临床妊娠率及胚胎种植率，且能有效避免OHSS的发生。因此，在临床实践中，对于OHSS高危患者，建议选择全胚胎冷冻后择期行FET，不仅可获得较满意的临床妊娠结局，且能有效减少OHSS等并发症的发生。

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