阴道镜下活检诊断CIN的准确性及其漏诊宫颈癌的相关因素分析
2014-03-28姜旭珍
徐 丹 姜旭珍
浙江省安吉县计划生育指导站妇幼保健院（313300）
细胞学检查、阴道镜检查、组织病理学检查“三阶梯”诊断步骤是我国目前公认的诊断宫颈病变的规范［1］，阴道镜下宫颈活检是诊断宫颈上皮内瘤样病变（CIN）最常用的方法，曾经被认为是诊断宫颈病变的金标准。但近年来研究发现，阴道镜下活检诊断CIN准确性并不十分理想，有一定的漏诊或误诊率［2－3］，为此笔者通过观察经阴道镜下活检确诊的206例CIN患者临床资料，对其准确性及其漏诊宫颈癌的相关因素进行分析，以期指导临床减少宫颈癌的误诊及漏诊率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年12月在本院行阴道镜下活检诊断为CIN，且于短期内行宫颈环形电切术（LEEP）治疗的118例患者为研究对象，年龄62.38±8.12（46～73）岁，宫颈活检距 LEEP治疗时间为22.35±12.18（7～45）d，所有患者术后均行病理学复查。
1.2 阴道镜检查及镜下活检
应用PL－9800型电子阴道镜（徐州派尔电子有限公司），避开月经期，阴道、宫颈有急性炎症者应先行抗炎治疗，阴道用药停用3～5d后进行阴道镜检查。检查前24h内不宜行妇科检查、宫颈活检及性生活。排空膀胱，取膀胱截石位，阴道镜窥器插入阴道，充分暴露宫颈，清理宫颈表面的分泌物，并用3%醋酸棉球湿敷于宫颈，然后观察柱状上皮、鳞柱交界区及鳞状上皮，查找异常影像征象，最后做碘实验，于异常区取活检送病理；如阴道镜下未发现异常病变，则于宫颈3、6、9、12点常规活检。所取组织需包括上皮组织和足够的间质组织。
1.3 高危型人乳头瘤病毒（Hr－HPV）检测
阴道镜下暴露宫颈，擦净宫颈分泌物，然后将无菌棉签插入宫颈内停留5s后，匀力在宫颈内旋转3周取出棉签，放置在装有生理盐水的密闭无菌的子弹头塑料盒中，送实验室检测。应用中山大学达安基因股份有限公司生产PCR试剂盒对13种Hr－HPV进行检测，载量＞5.0×102为阳性［4］。
1.4 宫颈细胞学检查
选用宫颈管专用取样无菌毛刷，置入宫颈管内，轻旋5～8圈，收集宫颈管与宫颈外口的脱落细胞，将其置入装有ThinPrep保存液瓶内，洗涮10次，盖瓶盖后送检。用自动制片机自动制成2cm直径的薄层细胞片，然后用95%的乙醇固定，经巴氏染色后由专人进行细胞学诊断。
1.5 宫颈环形电切术（LEEP）术及病理检查
前期准备同阴道镜检查，取膀胱截石位，常规消毒宫颈，先行碘试验检查观察病变位置及范围，依据病变范围选择不同型号的环形电极（一般选择40～60W作为切割功率），在电极自病灶的外缘5mm处垂直切入宫颈组织，均匀缓慢的连续移动电切环，切除范围至对侧病变外侧5mm处，深度控制在1.0～2.5cm之间。对切除标本12点位进行标记和定位，并10%的甲醛溶液固定后送病理检查。
1.6 统计学方法
所得数据应用SPSS19.0医学统计学软件进行统计，计数资料采用χ2检验，相关因素分析采用多因素logistic回归分析，如P＜0.05则表示具有统计学意义。
2 结果
2.1 阴道镜下活检与LEEP术后病理检查结果比较
118例患者阴道镜下活检与LEEP术后病理检查符合101例（85.59%）；病理级别上升23例（19.49%），其中漏诊浸润癌17例（14.41%），见表1。
表1 宫颈活检与病理检查结果对比（例）
2.2 阴道镜下活检漏诊宫颈癌的相关因素
年龄≥50岁、细胞学检测HSIL、阴道镜病理CINⅠ级、阴道镜图像不满意、活检标本1个、宫颈病变面积＜1／2者宫颈癌漏诊率较高，差异有统计学意义（P均＜0.05），Hr－HPV感染与否比较漏诊率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 阴道镜下活检漏诊宫颈癌的相关因素
2.3 阴道镜下活检漏诊宫颈癌的相关多因素分析
细胞学检测HSIL、阴道镜图像质量、活检标本个数、宫颈病变面积是影响阴道镜下活检漏诊宫颈癌的关键因素（P＜0.05），见表3。
表3 阴道镜下活检漏诊宫颈癌的相关多因素分析
3 讨论
阴道镜是一种传统的检查宫颈病变的方式，医师可以通过显示器直接观察到宫颈的解剖病理学变化，包括颜色、血管充盈度以及周围黏膜情况等［5－6］；同时，可以通过碘试验帮助进一步确定病变部位与范围，更重要的是阴道镜下钳取活组织进行病理学检查对诊断疾病性质有重要的帮助。但是近年来研究发现，阴道镜对CIN检查存在敏感性过高、特异性低的缺点［7］。曹树军等［8］研究发现阴道镜活检诊断高级别CIN的准确率为61.6%，早期宫颈浸润癌漏诊率高达10%。本研究通过对118例宫颈疾病患者术后分析发现阴道镜活检诊断CIN的准确率为85.59%；病理级别上升19.49%，其中漏诊浸润癌率14.41%，研究结果与文献报道数据基本趋于一致，充分说明，阴道镜对CIN的诊断尚不够准确。
Sauvaget等［9］研究认为年龄＞40岁患者，阴道镜下鳞柱状上皮向宫颈管内移行，另外交界处分界不清，阴道镜难以发现病变，与宫颈癌，尤其是早期宫颈癌的漏诊有相关性。赵虹等［10］研究发现，细胞学检查宫颈液基薄层细胞学高度病变（HSIL）者阴道镜下活检宫颈癌漏诊发生率显著高于液基薄层细胞学低度病变（LSIL）者。Underwood等［11］报道阴道镜CIN的检出率与是否熟练掌握阴道镜检操作技巧、正确选择阴道镜检查指征以及是否熟悉不同年龄段宫颈正常和异常的阴道镜图像密切相关。本研究对阴道镜下活检漏诊宫颈癌的相关因素进行分析发现，年龄≥50岁、细胞学检测HSIL、阴道镜病理CINⅠ级、阴道镜图像不满意、活检标本1个、宫颈病变面积＜1／2者宫颈癌漏诊率较高，多因素分析证实细胞学检测HSIL、阴道镜图像质量、活检标本个数、宫颈病变面积是影响阴道镜下活检漏诊宫颈癌的关键因素。分析原因考虑为：①细胞学检测呈HSIL表现时，细胞改变与宫颈癌细胞镜下表现较为相似，增加了鉴别诊断的难度，经验不足的医师可能将宫颈癌细胞误诊为正常鳞状细胞［12］；②阴道镜图像质量较差时，尤其是老年患者，鳞柱状上皮交界处向宫颈管移入，病变部位无法暴露，再加上图像图像质量较差，病变与正常组织的分界往往显示不清，易漏诊宫颈癌［13］；③所取得组织内不包含癌细胞，活检标本个数越少、病变范围越小、活检漏诊癌细胞的几率就越大，所以当活检1处或宫颈癌性病变面积＜1／2时，漏诊的概率相应增高，如相应增加多点取活检，则可降低漏诊率。
综上所述，阴道镜检查对宫颈病变具有直观性，可以清晰观察到宫颈表面的病理变化，但对CIN的诊断尚不够准确，存在病理级别上升和下降的现象，对宫颈癌有一定的漏诊率，其中细胞学检测HSIL、阴道镜图像质量较差、活检标本个数过少、宫颈病变面积较小等直接影响到宫颈癌的检出。提示临床需要强化对宫颈细胞学的鉴别，提高阴道镜的操作技能，改进图像清晰度，尤其是多点取活检是降低漏诊率的关键。
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