中药减肥方联合针刺加运动对瘦体型多囊卵巢综合征患者内分泌指标及妊娠结局的影响

白松林 蒋小辉 李雨璘 黄文强 王 蕾 刘小章

成都中医药大学第二附属医院／四川省人口和计划生育科研所（610041）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多，持续无排卵为主要临床特征。其发病率为育龄妇女的6%～10%［1］。流行病学显示，肥胖与胰岛素抵抗（IR）是PCOS发病的重要危险因素［2］。中药、针刺及运动可以改善IR和高雄激素，肥胖型PCOS患者因此而受益。瘦体型PCOS患者也有高雄激素血症（HA）及IR［3］，此类患者对同样干预方案的反应目前尚缺乏报道。本研究以瘦体型PCOS患者为对象，采用中药减肥方联合针刺加运动的治疗措施，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年5月～2013年5月在本院确诊为PCOS的瘦体型患者125例，西医诊断符合鹿特丹PCOS诊断标准［4］，中医诊断为PCOS气虚血瘀证［5］。采用 DPS v 8.01 软件随机分为观察组（62例）和对照组（63例）。排除标准：丈夫精液常规检查异常；有服用雌、孕激素及二甲双胍禁忌证；其他疾病导致不孕；不明原因不孕；合并心脑血管、肝肾和造血系统等原发性疾病；精神病患者；不能配合治疗及随访。

1.2 治疗方法

观察组采用中药减肥方联合针刺加运动治疗。中药由成都中医药大学第二附属医院中药房提供。中药组方：黄芪30g，白术30g，山楂30g，丹参30g等。按照标准要求（SOP）进行煎煮，1剂药物煎煮成2袋（每袋100ml），分早晚两次服用，至月经来潮停药，月经干净后开始下一个疗程。针刺关元、三阴交、肾俞穴位。选用0.25mm×40mm毫针，采用平补平泻法得气后留针30min，每10min行针1次。月经干净第2天开始针刺，每天1次至月经来潮停针，月经干净后开始下一个疗程。每周连续慢跑5d，每天30～35min跑完2000m，至月经来潮时停止，月经干净后继续。对照组采用二甲双胍联合达英－35治疗。二甲双胍自月经周期或撤退性出血的第1天开始服用，500mg／次，3次／d，连服6个月；达英－35（Schering GmbH ＆ Co.Produktions KG公司生产）自月经第5天开始服用，1片／晚，连服21d停药，月经来潮第5天开始下一疗程。两组疗程均为6个月，停药后随访6个月，观察月经情况。若月经来潮，则于月经第11天开始B超监测排卵，于排卵当日或前1天指导同房，排卵后14d监测血人绒毛膜促性腺激素（hCG）。

1.3 观察项目和判断标准

6个疗程结束后，于月经周期第3天行阴道超声检查及内分泌指标检测。记录体重指数（BMI）、卵巢体积、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、睾酮（T）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）水平，胰岛素抵抗指数［HOMA－IR＝（FINS×FPG）／22.5］变化（HOMA－IR≥1.66为IR），比较两组排卵率（排卵率＝排卵周期数／治疗周期数×100%）及妊娠率。优势卵泡直径≥18mm判为成熟卵泡。排卵为B超下主卵泡消失或缩小＞0.5 cm，直肠子宫陷凹处少量积液，B超下黄体形成。生化妊娠为排卵14d后血β-hCG阳性，而超声始终未见孕囊结构，之后hCG下降。临床妊娠为排卵5周后B超检查见孕囊。月经稀发为月经周期＞35 d。

1.4 检测方法

氧化酶法测定FPG，放射免疫法测定FSH、LH、T、FINS、β-hCG 水平。采用美国雅培公司AXSYM高效能全自动免疫分析仪及试剂盒。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计分析软件进行处理学表述及分析。计量资料采用Shapiro－Wilk检验，符合正态分布，方差齐则采用t检验，方差不齐采用t＇检验。计数资料采用χ2检验，等级分布计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

观察组月经稀发54例、闭经8例，对照组月经稀发56例、闭经7例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组一般情况比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 治疗前后观察指标比较

治疗前两组卵巢体积、BMI、FSH、LH、T、FPG、FINS水平及HOMA－IR差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。治疗后两组卵巢体积、LH、T、FINS、FPG水平及HOMA－IR分别与治疗前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组BMI、FSH水平分别与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各项观察指标治疗前后组间及组内比较

表2 各项观察指标治疗前后组间及组内比较

＊与本组治疗前比较P＜0.05

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2.3 随访

随访6个月，月经稀发 观察组34例，对照组33例。观察组与对照组月经来潮情况见表3，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 停药后两组对象月经来潮（周期≤35d）情况比较［例（%）］

2.4 排卵率和妊娠率比较

观察组月经来潮（周期≤35d）的211个周期中排卵周期89个，妊娠16例；月经稀发者排卵周期10个，妊娠4例；排卵率46.92%（99／211），妊娠率32.26%（20／62）。对照组月经来潮（周期≤35d）197个周期中排卵周期80个，妊娠16例；月经稀发者排卵周期9个，妊娠3例；排卵率40.61%（80／197），妊娠率30.16%（19／63）。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

HA和IR相互作用参与了PCOS的病理过程，循环中的胰岛素浓度与雄激素水平呈正相关，两者相互作用形成恶性循环［7］。胰岛素通过多种途径影响雄激素的生成，可通过胰岛素生长因子I受体、自身的受体，使卵泡膜细胞产生雄激素，胰岛素也可直接刺激肾上腺分泌更多雄激素［8－9］。尽管肥胖与IR密切相关，但PCOS－lR系非肥胖依赖性，瘦体型PCOS患者同样存在不同程度的HA及IR。二甲双胍联合达英－35是治疗肥胖型PCOS的常用药物组合，研究表明对瘦体型患者应用二甲双胍联合达英－35同样有较好效果［10］。

本研究观察组采用中药减肥方联合针刺加运动治疗后卵巢体积，LH、T、FINS、FPG水平及 HOMA－IR均下降，与对照组相比无统计学差异。表明对于瘦体型PCOS患者中药减肥方联合针刺加运动与二甲双胍联合达英－35，在改善生殖激素水平、卵巢体积及IR方面具有同样的疗效，但排卵率及妊娠率差异无统计学意。

中药减肥方为本院中医科减肥协定处方，主要成分为黄芪、白术、山楂、丹参，既往研究证实黄芪等中药具确切减肥功效，对肥胖型PCOS患者可降低HA并改善IR，促进排卵，增加妊娠率［11］。本研究结果表明，对瘦体型气虚血瘀PCOS患者，上述药物同样有效。黄芪、白术具有益气健脾的功效，脾气健运，气血充盈，月经得以恢复正常。山楂、丹参活血化瘀，作用于PCOS瘀血阻滞的病机。山楂中的熊果酸有胰岛素增敏作用，可以改善IR［12］。黄芪多糖可以促进3T3－L1脂肪细胞的葡萄糖摄取及细胞分化，增加其过氧化物酶体增殖物激活受体γmRNA 的表达，改善IR和高胰岛素血症［13－15］。丹参具有明确的促雌激素样作用，无同化激素或雄激素样作用，具显著抗雄激素活性［16］，其主要成分丹参酚酸能明显改善IR大鼠的糖脂代谢紊乱，提高胰岛素敏感性［17］。白术所含白术糖复合物对糖尿病大鼠具有明显的降糖作用［18］。

任脉主司胞宫，气血濡养胞脉。肾主生殖为受孕的主要生理基础，冲任失调，气血不和，肾气亏损是导致不孕的主要病机之一。关元为任脉经穴，足三阴经之交会，为调理冲任要穴，主治不孕。三阴交为肝、脾、肾三经之交会，具有调理气血的作用。肾俞培补肾气，巩固先天之本。三穴配合针对不孕的三个主要病机。现代研究认为，针刺能够恢复下丘脑－垂体－卵巢－子宫的调节功能，对PCOS患者能降低LH及T水平，改善IR，促进排卵［19］。运动能改善IR状态和对胰岛素的敏感性，被推荐为PCOS的一线治疗方法［20－21］。

本研究结果显示中药减肥方联合针刺和运动，在改善瘦体型PCOS患者IR，降低T水平，促进排卵，增加妊娠率方面，其疗效与二甲双胍联合达英－35相当。

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