月经间期放置MYCu宫内节育器临床效果的比较性研究

赵应梅 许依群 王丽丽 戴海燕

复旦大学附属浦东医院妇产科（上海，201399）

含铜宫内节育器（IUD）是一种安全、有效、简便、可逆的避孕工具。截至2010年底，我国2.43亿采取各种避孕措施的已婚育龄妇女中，有1.30亿妇女正在使用IUD，占53.50%［1］。各种IUD 的材料、构型、铜表面积不同，以及应用于不同地区、年龄、个体妇女，其避孕效果、副作用以及结局不同。我国自主研发的MYCu IUD（含吲哚美辛25mg，铜表面积225mm2）于2009年末上市，是 MCuII IUD的换代产品，为观察其避孕效果、脱落率、副作用的发生率，本研究采用随机对照的方法对放置MYCu IUD的有效性和安全性进行了12个月的临床观察。其比较选用的TCu 380AIUD在世界范围内有着非常广泛的应用［2］，也是我国推荐应用的避孕效果较好的IUD之一。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究对象为2012年2月1日～2013年2月1日于上海市浦东医院计划生育门诊自愿要求放置IUD避孕，年龄18～42岁的健康经产育龄妇女。平素月经规律（月经周期21～35d，经期＜7d）；体检及妇科检查正常，无痛经史、重度子宫脱垂、生殖器官肿瘤、子宫畸形、性传播疾病、铜过敏史等放置禁忌证。排除不宜放置IUD者及不能按期回门诊随访者。尿妊娠试验阴性；阴道清洁度Ⅰ度；宫腔深度5.5～9.0cm，血红蛋白＞100g／L。

1.2 IUD

MYCu IUD由辽宁爱母医疗科技有限公司提供，铜表面积为225mm2，含吲哚美辛25mg，有32 mm、34mm、36mm共3种规格；TCu380AIUD为天津医疗器械厂生产，铜表面积为380mm2，有28 mm、30mm、32mm共3种规格。IUD均为单独灭菌包装。

1.3 研究方法

纳入对象签署知情同意书。按随机信封方法随机抽样确定放置 MYCu IUD（MYCu组）或TCu380AIUD（TCu380A组）。置器时间为正常月经干净后3～7d。由经过统一培训合格的医生按照节育手术常规置器，术后告知注意事项和随访时间。采用统一印制的研究记录表记录对象接纳、IUD的放置与随访情况。参照女性性功能指数（FSFI）调查问卷［3］及健康状况调查问卷SF－36量表［4］设计本研究生活质量调查问卷，在置器前和置器后第1次随访时填写。内容包括生理适应性（日常活动如扫地、提物、上楼、弯腰、行走等是否受限）、心理问题（如情绪问题、精力、体力等）、性交痛、性生活焦虑紧张程度、性生活满意度及性生活自信度内容。

1.4 随访

于置器后1、3、6、12个月进行随访。记录受试者主诉，详细了解置器者全身反应、月经变化及其性生活满意度情况；妇科检查观察阴道分泌物性状、IUD尾丝等；X光或B超检查IUD位置；置器前及置器后12个月检测血红蛋白（Hb）水平。

1.5 评价指标

主要评价指标为置器后1、3、6、12个月的累积妊娠率、IUD脱落率、因症终止率和与IUD使用相关的终止率，次要评价指标是副作用发生率，对生活质量和性功能的影响及可接受性。

1.6 统计学方法

建立EpiData数据库，专人录入，专人校对审核。采用SPSS 11.0软件对研究对象的年龄、孕次、产次、宫腔深度以及放置IUD是否顺利等基线数据进行统计分析，对于定量数据采用单因素方差分析，对于定性资料采用χ2检验，并利用非参数检验对等级数据进行组间显著性检验。采用WHO LTA 2.0生命表分析软件统计两种IUD随访12个月的累积终止情况，并用对数秩（log—rank）检验比较放置两种IUD后终止率的差异。

2 结果

2.1 一般情况

共接纳研究对象737例，放置 MYCu IUD368例（MYCu 组），放置 TCu 380AIUD 369例（TCu 380A组）。两组对象一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。在12个月的观察期间MYCu组失访2例，随访率为99.45%；TCu 380A组无失访，随访率100%。

2.2 使用效果

置器后1、3、6、12个月随访时，两组累积续用率、帯器妊娠率、脱落终止率、因症终止率差异均无统计学意义（P＞0.05）。6个月随访时MYCu组有1例宫内带器妊娠，足月分娩时IUD随胎盘一同娩出，新生儿未见畸形。12个月随访时，MYCu组异位妊娠1例，行腹腔镜手术，术后病理证实。置器后1、3、6个月时，两组与IUD使用相关的终止率无统计学差异（P＞0.05）。置器后12个月时，两组与IUD使用相关的终止率有统计学差异（P＝0.0483）。见表2。

表1 两组对象一般情况比较［例（%）］

表2 两组对象置器1、3、6及12个月累积终止等情况比较（／百妇女年）

2.3 副作用

两种IUD副作用以疼痛发生率最高，其中小腹痛、腰痛和痛经居多，置器后1、3个月随访疼痛发生率两组均有统计学差异（P＜0.05），置器后6、12个月两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。置器后1、3、6个月随访，两组经量增多、经期延长、周期缩短、点滴出血等发生率均有统计学意义（P＜0.05），置器后1、3个月随访，两组主诉率差异最明显，以后差异逐渐减小，但4次随访两组主诉率差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组对象不同时期主诉情况比较［例（%）］

2.4 生活质量

MYCu IUD组和T380IUD组置器前后生理问题、心理问题及性生活满意度方面均无明显变化（P＞0.05）。放置IUD前两组性交疼痛所占的比例相似，置器后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两组放置IUD前后自身比较有性交疼痛（轻微和明显）比率上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与T380AIUD带有尾丝有关（1例划破了性伴侣的生殖器）。性生活焦虑紧张程度、性交自信度方面，置器前认为自己性交自信度不足及过度紧张所占比率两组相似（P＞0.05）。置器后，组间比较差异亦无统计学意义（P＞0.05），但两组放置IUD前、后自身对比显示有性交自信度不足及过度紧张的对象均较放置前明显减少（P＜0.05）。见表4。

表4 两组对象置器前后生活质量调查结果比较［例（%）］

（接上表）

3 讨论

含铜IUD最主要的避孕机制是通过无菌性炎症反应对精子产生细胞毒作用。铜离子显著改变子宫内膜环境，影响精子的质量、迁移及存活，妨碍受精卵的植入。因此含铜IUD的铜表面积越大，避孕效果越好，同时出血、疼痛等副作用越大［5］。T380A IUD的铜表面积 比其他含铜IUD高，这可能是TCu380AIUD避孕效果好的最主要原因。研究显示铜表面积＜350mm2会显著增加带器妊娠发生率［6］，改进后的 MYCu IUD含吲哚美辛25mg，铜表面积225mm2，高效与低副作用能否实现最佳平衡，需要临床观察验证。

本研究结果显示，置器1、3个月时两组均未发生带器妊娠；置器6、9个月的累计带器妊娠率组间比较均无统计学差异。贾茹等［7］报告 MYCu IUD使用12个月累计带器妊娠率为0.68／百妇女年，本研究为0.56／百妇女年，与其接近。两组置器后前3个月未发生带器妊娠，可能与IUD放置60d内铜离子释放存在暴释现象［8－9］有关，尤其 MYCu IUD含吲哚美辛还可增加铜离子的释放［10］。含铜面积较小的MYCu IUD在置器后12个月内具有与TCu 380AIUD相当的避孕效果。值得注意的是，IUD避孕仍可发生妊娠，应特别警惕异位妊娠的发生。

随访至12个月时，两组均未发生下移取器和异位妊娠，MYCu组因IUD脱落而终止2例（0.57／百妇女年），其中完全脱落1例，部分脱落1例；TCu 380A组因脱落终止7例（1.95／百妇女年），其中完全脱落2例，部分脱落5例，两组脱落率、脱落方式差异均无统计学意义（P＞0.05）。MYCu组发生脱落较少，推测与其记忆功能相关的顺应性有关。MYCu IUD开放的“V”形支架和两臂间的特殊夹角，使其随子宫的缩舒而收张，不易向下移位［11］。脱落一般发生于月经期，伴有绞痛、流血。本研究随访中共发现IUD部分脱落6例，确认未妊娠与感染，取器后均采取其他避孕方法。

医疗原因取器的最主要因素是出血和（或）疼痛，这也是最常见的弃用含铜IUD的原因［12］。置器后各阶段随访时，因症终止率MYCu组均低于TCu380A组，这与MYCu组出血、疼痛等副作用发生情况一致。MYCu IUD铜表面积225mm2，较TCu 380A铜表面积380mm2低，因而对子宫内膜的刺激较轻，加之其侧臂含吲哚美辛25mg，其释放的吲哚美辛可抑制内源性前列腺素的产生，使血管内皮生长因子生成减少，降低了子宫出血和疼痛副作用［13］，从而达到减少因症取出率，增加续用率的目的。随访12个月时 MYCu IUD续用率（94.02／百妇女年）低于王立岩等［14］的报道（97.8／百妇女年），与 TCu 380A 组 相 比 无 统 计 学 差 异 （P＞0.05）。本研究观察到有3%的妇女经量增多，对于明显增多者予以取器，取器后经量恢复正常，因此无一例妇女发生贫血。

医疗原因取器的次要因素是子宫穿孔、盆腔炎、IUD嵌顿／异位等术中、术后并发症。在12个月的随访中，未发现有子宫穿孔、IUD嵌顿／异位发生。MYCu组有1例发生盆腔炎（0.27／百妇女年），经及时取器，抗炎治疗后痊愈，考虑其原因与置器有关，因为1例并发盆腔炎发生在置器后3周内，与文献报道的盆腔炎的发生率（0～2%）［15］接近。文献报道预防性应用抗生素不能降低上生殖道感染的风险，也不能降低置器后3个月的取出率［16］，因此本研究术后不予常规使用抗生素，仅在随访中酌情应用抗生素。

相关生活质量调查表的结果显示，放置IUD前后对比，在生理、心理问题及性生活满意度方面均无明显变化，而在性生活焦虑紧张程度及性生活自信度方面均得到了明显改善，提示无论放置MYCu IUD还是TCu 380AIUD，都不影响妇女的生理状况和性生活，而且放置IUD后育龄妇女解除了对意外妊娠的担忧，对促进心理健康能够起到积极的作用。

综上所述，第三代爱母MYCu IUD与目前国际上公认避孕效果较好的TCu380AIUD相比，避孕效果相当，而且医疗原因取出率低于TCu380A IUD，累计续用率高于后者，置器后出血及疼痛少，故笔者认为 MYCu IUD同目前国家推广应用的TCu 380AIUD一样，是一种值得临床选择应用的新型IUD，至于其远期临床效果还有待进一步的观察。

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