影响切开复位钢板内固定治疗桡骨远端骨折预后的相关因素分析

刘善飞　谢仁国

[摘要] 目的 研究切开复位钢板内固定术治疗桡骨远端骨折的效果及其预后的影响因素。方法 选择110例桡骨远端骨折患者，行切开复位钢板内固定术治疗，术后持续随访，术后3个月进行影像学和腕关节功能评分，分析临床及康复因素对预后的影响。结果 影像学评分优47例（42.73%）、良30例（27.27%）、可21例（19.09%）、差12例（10.91%）；Gartland & Werley腕关节功能评分优40例（36.36%）、良35例（31.82%）、可17例（15.45%）、差18例（16.36%）。术后3个月旋前恢复率最高，其次为尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后。年龄≥60岁、AO分型复杂、合并同侧其他骨折、术中复位欠满意的患者术后影像学评分较差（P<0.05）；年龄≥60岁、女性、AO分型复杂、合并同侧其他骨折、术中复位欠满意、术后开始锻炼时间的患者术后Gartland & Werley腕关节功能评分较差（P<0.05）。年龄、AO分型、合并同侧其他骨折为骨折复位的独立性危险因素（P<0.05）；年龄、合并同侧其他骨折为功能恢复的独立性危险因素，术后开始锻炼时间为功能恢复独立性保护因素（P<0.05）。结论 手术治疗桡骨远端骨折的复位及功能恢复预后受到年龄、合并骨折、骨折类型的影响，术后早期锻炼并不会影响骨折复位且可明显提高术后功能恢复效果。

[关键词] 桡骨远端骨折；切开复位钢板内固定；功能康复锻炼；预后；影响因素

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）07-0012-04

桡骨远端关节面是腕关节的结构和功能的重要生物结构和力学组成，桡骨远端骨折是在距关节面2.5 cm内发生骨折，不可避免地造成腕关节功能不同程度失能，由于前臂承担日常生活中大量的活动功能，也极易受到外界的伤害，发病率较高，而桡骨远端骨折将给患者生活带来严重影响，术后功能恢复也成为衡量疗效和评价生活质量的重要指标。切开复位钢板内固定可获得较好的骨折稳定性和恢复骨骼生物力学结构，有利于患者术后的功能锻炼，在治疗桡骨远端骨折方面取得了良好的疗效，但手术效果受到多种因素的影响，为进一步提高手术治疗的预后，本研究对110例桡骨远端患者治疗、预后及相关因素进行分析，从而为临床提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取110例于2010年9月～2013年2月在我院就诊并行手术治疗的桡骨远端骨折患者，年龄≥18岁；术后随访时间≥3个月；排除全身严重多发伤、运动神经功能障碍、合并严重内科疾病、恶性肿瘤、认知功能或精神异常。男67例，女43例，年龄18～78岁，平均（52.83±10.68）岁，均为单侧桡骨远端骨折。开放性骨折24例，闭合性骨折86例。AO分型：A型32例（29.09%），B型22例（20.00%），C型56例（50.91%）。坠落伤23例，摔伤41例，车祸伤43例，其他3例，合并同侧肱骨骨折11例，尺骨骨折20例，腕骨骨折5例，掌骨骨折6例，指骨骨折8例。受伤至手术时间1～30 d，中位时间7 d。

1.2方法

所有患者采用切开复位钢板内固定。臂丛神经阻滞麻醉，C型臂X线透视引导复位标准：桡骨高度即上桡骨茎突至尺骨远端关节面距离，丢失<2 mm，关节面不平整高度差<1 cm，掌倾角即桡骨远端关节面掌、背侧缘连线与桡骨干成角，丢失<5°，尺偏角即桡骨远端关节面切线与桡骨干轴线成角，丢失<10°，术中对复位效果进行评价。复位及固定后均采用常规抗感染治疗、支持治疗及早期功能锻炼。收集患者年龄、性别、骨折类型、合并同侧其他骨折、受伤至手术时间、手术入路、复位评价、术后开始锻炼时间、术后影像学及功能评价。

1.3评价指标

术后3个月进行影像学复查评估骨折、关节复位情况及腕关节功能恢复情况；采用Batra影像学评分标准[1]进行评价，包括桡偏角、桡骨长度、掌倾角、关节面不平整和下尺桡关节脱位等内容，≥90分为优、80～89分为良、60～79分为可、<60分为差；采用Gartland & Werley腕关节功能评分系统[2]进行关节功能评价，是缺陷评分系统，包括形态、患者主观评价、活动度客观评定、并发症等4项内容，得分越高腕关节功能越差，0～2分为优、3～8分为良、9～20分为可、≥21分为差；记录术前及术后3个月患侧关节主动活动范围（背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后）以及恢复率。影像学阅片由两位影像学专业医生独立评价再核对，功能评价由同一骨科专业医生进行。

1.4统计学分析

数据采用双人双录入校验，采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验进行单因素分析，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗及随访效果情况分析

术后随访时间4～19个月，平均（6.94±2.38）个月，影像学评分优47例（42.73%）、良30例（27.27%）、可21例（19.09%）、差12例（10.91%）；Gartland & Werley腕关节功能评分优40例（36.36%）、良35例（31.82%）、可17例（15.45%）、差18例（16.36%）。术后3个月各关节功能均得到显著改善（P<0.05），其中旋前恢复率最高，其次为尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后，见表1。

2.2影响影像学评分的相关因素分析

年龄≥60岁、AO分型复杂、合并同侧其他骨折、术中复位欠满意的患者术后影像学评分较差，与其他患者的差异有统计学意义（P<0.05），性别、优势手、受伤至手术时间、手术入路以及术后开始锻炼时间对术后影像学评分无显著性影响（P>0.05），见表2。将之带去多因素Logistic归回分析，以骨折复位（影像学评分）为因变量，年龄、AO分型、合并同侧其他骨折为骨折复位的独立性危险因素（OR=1.865、2.952、2.859，P<0.05），见表3。

表2 影响影像学评分的相关因素分析

表3 影响影像学评分的危险因素分析

2.3影响关节功能恢复的相关因素分析

年龄≥60岁、女性、AO分型复杂、合并同侧其他骨折、术中复位欠满意、术后开始锻炼时间的患者术后Gartland & Werley腕关节功能评分较差，与其他患者比较差异有统计学意义（P<0.05），优势手、受伤至手术时间、手术入路对术后Gartland & Werley腕关节功能评分无显著性影响（P>0.05），见表4。将之带入多因素Logistic回归分析，以功能恢复（Gartland & Werley腕关节功能评分）为因变量，年龄、合并同侧其他骨折为功能恢复的独立性危险因素（OR=1.996、2.615，P<0.05），术后开始锻炼时间为功能恢复独立性保护因素（OR=0.708， P<0.05），见表5。

表4 影响Gartland & Werley腕关节功能评分的相关因素分析

表5 影响腕关节功能恢复的危险因素分析

3讨论

桡骨远端骨折主要发生在松质骨，骨折将导致桡骨高度、尺偏角、掌倾角的丢失和关节面不平，都会影响腕关节活动范围和力量。腕关节是人体最灵活，活动范围最大的关节之一，并承担了人体大量的精细活动，因此，腕关节功能损伤则可能造成患者生活、工作等日常行为的影响，降低患者生活质量。手法复位难以完成对关节面平整程度的判断和复位，固定稳定性不足将导致尺偏角、掌倾角丢失恢复欠佳，从而影响骨折愈合及功能恢复[3，4]。切开复位则可在直视下进行骨折的复位和调整，然而对于AO分型复杂的患者，由于粉碎性高，稳定性差仍难以达到精确复位，尽量做到功能性复位，减少腕关节功能损害则更有意义。有学者认为术中应控制掌倾角丢失<10°，尺偏角丢失<15°，桡骨高度丢失<5 mm，关节面高度差<2 mm，可尽量恢复腕关节的正常功能[5]，本组患者复位标准为掌倾角丢失<5°，尺偏角丢失<15°，桡骨高度丢失<2 mm，关节面高度差<1 mm，均顺利完成手术，19例由于骨折粉碎程度大，复位难度高，术中评价欠满意。

术后3个月进行影像学评估显示，复位优、良率达到70.00%，但仍有10.91%评分为差。年龄、AO分型是普遍认同的骨折复位效果影响因子[6]，老年患者由于钙质丢失，骨质疏松情况较为普遍，所形成的骨折类型较为复杂，骨骼血供及修复能力差，因此，骨折愈合和复位的效果受到明显影响；AO分型是骨科常用的分型方法，分为A、B、C三型，对骨端骨折的分型分别代表关节外、部分关节内、完全关节内骨折，可见随着AO分型的复杂程度增加，对关节的涉及范围和程度均明显加大[7]，则AO分型程度越严重对腕关节复位及功能将造成越严重的影响，本研究结果也得到了相似的结果。不同的致伤原因可能造成单发或多发伤，而本组已排除其他严重的多伤及危及生命的患者，但由于多发性骨折是较为常见，本组纳入合并其他骨折的患者，其中合并同侧其他骨折的患者38例，4例同时合并2处以上同侧其他骨折，结果此类患者影像学评分较差，正由于同侧前臂多处骨折复位需要考虑多点位的力学作用对骨骼稳定度的影响而增加复位的难度，固定钢板把持力不足或过度使术后骨折愈合不佳[8]。以上三个因素经Logistic回归分析均为骨折复位的独立危险因素。其他如性别、优势手、受伤至手术时间、手术入路以及术后开始锻炼时间对骨折复位效果的影响均不显著。有研究认为由于腕关节活动度大和骨折稳定性较差，早期锻炼可能导致骨折移位影响复位效果，本研究结果并不支持此观点，本组46例在1周内开始锻炼，经科学指导在骨折固定稳定的前提下进行早期锻炼并不会增加骨折复位不良的风险。

Gartland & Werley腕关节功能评分是临床常用的腕关节功能评分系统，具有简单易操作实用性强的优势，依据功能缺陷进行评分，得分越高则功能越差[9]。本组术后3个月Gartland & Werley腕关节功能评分优良率为68.18%，患者腕关节活动范围得到明显的恢复，旋前恢复率最高，其次为尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后，而16.36%功能恢复差。老年患者由于骨折愈合时间延迟、复位效果不佳、功能锻炼意愿和依从性较差，而影响腕关节功能的恢复，骨折愈合延迟使固定制动之间延长，复位不佳可能造成疼痛也是功能锻炼意愿减弱的原因，因此老年患者功能恢复效果差[10]。合并患侧其他骨折将明显减少早期可运动肌肉和关节，无法早期促进前臂和上臂血液循环，促进骨骼修复，制动时间也更长，肌肉萎缩、力量减弱和创伤性关节炎的发生率也随之升高，造成功能恢复欠佳。两者均为腕关节功能恢复的独立性危险因素，而单因素分析中性别、AO分型、术中复位评价对功能恢复的影响也有统计学意义，仍需给予关注，男性功能锻炼的勇气和耐受度相对较高可能是功能恢复较好的原因，术中评价欠满意、AO分型复杂造成复位不佳可能对功能锻炼的执行会有影响，但由于患者均获得了较好的功能复位，经科学锻炼仍可获得较好的腕关节活动度，对患者日常生活的影响减小。术后早期开始锻炼是提高腕关节功能恢复效果的有效方式，本研究结果认为，术后视患者病情，单发骨折、固定稳定的情况下可在术后1周内开始骨折两端肌肉、关节的活动，如肌肉收缩舒张和关节屈伸，以保持活动度和活动能力[11]，为进一步的功能恢复提供良好基础。

终上所述，手术治疗桡骨远端骨折的复位及功能恢复预后受到年龄、合并骨折、骨折类型的影响，术后早期锻炼并不会影响骨折复位且可明显提高术后功能恢复效果。

[参考文献]

[1] Andrea Stitgen，James J McCarthy，Blaise A Nemeth. Ulnar fracture with late radial head dislocation： delayed monteggia fracture[J]. Orthopedics，2012，35（3）：434-437.

[2] McCann PA，Clarke D，Amirfeyz R. The cadaveric anatomy of the distal radius： implications for the use of volar plates[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England，2012，94（2）：116-120.

[3] 陈昌红，周荣魁. 掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2013， 26（2）：131-133.

[4] 郑振东. 老年桡骨远端骨折52例[J]. 中国老年学杂志，2013，33（1）：193-194.

[5] 马立峰，于浩淼，杨稳. 桡骨远端骨折对腕关节功能影响的研究进展[J]. 医学综述，2011，17（4）：559-561.

[6] 董林，王志勇，魏国俊，等. 手法复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折疗效分析[J]. 中国中医药信息杂志，2013，20（5）：81-82.

[7] 王簕，杨云峰. 桡骨远端骨折掌侧锁定钢板固定与常规外固定治疗的比较[J]. 中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：261-265.

[8] 石展英，赵良军，李百川，等. 单侧多功能组合架与锁定加压钢板治疗C型桡骨远端骨折的疗效分析[J]. 中华手外科杂志，2013，29（1）：13-14.

[9] 张志宏，董恒纲，李泽芹. 非手术和锁定钢板手术治疗老年桡骨远端骨折疗效比较[J]. 浙江临床医学，2013，17（5）：706-707.

[10] 洪锋，胡中青，倪建平. 骨质疏松性桡骨远端骨折两种手术方式的疗效比较[J]. 浙江医学，2013， 17（12）：1196-1199.

[11] 严松鹤，胡钢，蔡建平，等. 闭合手法整复塑性铅丝纸质夹板外固定治疗桡骨远端骨折的疗效分析[J]. 浙江中医药大学学报，2013，20（7）：861-863.

（收稿日期：2013-10-17）

表2 影响影像学评分的相关因素分析

表3 影响影像学评分的危险因素分析

2.3影响关节功能恢复的相关因素分析

年龄≥60岁、女性、AO分型复杂、合并同侧其他骨折、术中复位欠满意、术后开始锻炼时间的患者术后Gartland & Werley腕关节功能评分较差，与其他患者比较差异有统计学意义（P<0.05），优势手、受伤至手术时间、手术入路对术后Gartland & Werley腕关节功能评分无显著性影响（P>0.05），见表4。将之带入多因素Logistic回归分析，以功能恢复（Gartland & Werley腕关节功能评分）为因变量，年龄、合并同侧其他骨折为功能恢复的独立性危险因素（OR=1.996、2.615，P<0.05），术后开始锻炼时间为功能恢复独立性保护因素（OR=0.708， P<0.05），见表5。

表4 影响Gartland & Werley腕关节功能评分的相关因素分析

表5 影响腕关节功能恢复的危险因素分析

3讨论

桡骨远端骨折主要发生在松质骨，骨折将导致桡骨高度、尺偏角、掌倾角的丢失和关节面不平，都会影响腕关节活动范围和力量。腕关节是人体最灵活，活动范围最大的关节之一，并承担了人体大量的精细活动，因此，腕关节功能损伤则可能造成患者生活、工作等日常行为的影响，降低患者生活质量。手法复位难以完成对关节面平整程度的判断和复位，固定稳定性不足将导致尺偏角、掌倾角丢失恢复欠佳，从而影响骨折愈合及功能恢复[3，4]。切开复位则可在直视下进行骨折的复位和调整，然而对于AO分型复杂的患者，由于粉碎性高，稳定性差仍难以达到精确复位，尽量做到功能性复位，减少腕关节功能损害则更有意义。有学者认为术中应控制掌倾角丢失<10°，尺偏角丢失<15°，桡骨高度丢失<5 mm，关节面高度差<2 mm，可尽量恢复腕关节的正常功能[5]，本组患者复位标准为掌倾角丢失<5°，尺偏角丢失<15°，桡骨高度丢失<2 mm，关节面高度差<1 mm，均顺利完成手术，19例由于骨折粉碎程度大，复位难度高，术中评价欠满意。

术后3个月进行影像学评估显示，复位优、良率达到70.00%，但仍有10.91%评分为差。年龄、AO分型是普遍认同的骨折复位效果影响因子[6]，老年患者由于钙质丢失，骨质疏松情况较为普遍，所形成的骨折类型较为复杂，骨骼血供及修复能力差，因此，骨折愈合和复位的效果受到明显影响；AO分型是骨科常用的分型方法，分为A、B、C三型，对骨端骨折的分型分别代表关节外、部分关节内、完全关节内骨折，可见随着AO分型的复杂程度增加，对关节的涉及范围和程度均明显加大[7]，则AO分型程度越严重对腕关节复位及功能将造成越严重的影响，本研究结果也得到了相似的结果。不同的致伤原因可能造成单发或多发伤，而本组已排除其他严重的多伤及危及生命的患者，但由于多发性骨折是较为常见，本组纳入合并其他骨折的患者，其中合并同侧其他骨折的患者38例，4例同时合并2处以上同侧其他骨折，结果此类患者影像学评分较差，正由于同侧前臂多处骨折复位需要考虑多点位的力学作用对骨骼稳定度的影响而增加复位的难度，固定钢板把持力不足或过度使术后骨折愈合不佳[8]。以上三个因素经Logistic回归分析均为骨折复位的独立危险因素。其他如性别、优势手、受伤至手术时间、手术入路以及术后开始锻炼时间对骨折复位效果的影响均不显著。有研究认为由于腕关节活动度大和骨折稳定性较差，早期锻炼可能导致骨折移位影响复位效果，本研究结果并不支持此观点，本组46例在1周内开始锻炼，经科学指导在骨折固定稳定的前提下进行早期锻炼并不会增加骨折复位不良的风险。

Gartland & Werley腕关节功能评分是临床常用的腕关节功能评分系统，具有简单易操作实用性强的优势，依据功能缺陷进行评分，得分越高则功能越差[9]。本组术后3个月Gartland & Werley腕关节功能评分优良率为68.18%，患者腕关节活动范围得到明显的恢复，旋前恢复率最高，其次为尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后，而16.36%功能恢复差。老年患者由于骨折愈合时间延迟、复位效果不佳、功能锻炼意愿和依从性较差，而影响腕关节功能的恢复，骨折愈合延迟使固定制动之间延长，复位不佳可能造成疼痛也是功能锻炼意愿减弱的原因，因此老年患者功能恢复效果差[10]。合并患侧其他骨折将明显减少早期可运动肌肉和关节，无法早期促进前臂和上臂血液循环，促进骨骼修复，制动时间也更长，肌肉萎缩、力量减弱和创伤性关节炎的发生率也随之升高，造成功能恢复欠佳。两者均为腕关节功能恢复的独立性危险因素，而单因素分析中性别、AO分型、术中复位评价对功能恢复的影响也有统计学意义，仍需给予关注，男性功能锻炼的勇气和耐受度相对较高可能是功能恢复较好的原因，术中评价欠满意、AO分型复杂造成复位不佳可能对功能锻炼的执行会有影响，但由于患者均获得了较好的功能复位，经科学锻炼仍可获得较好的腕关节活动度，对患者日常生活的影响减小。术后早期开始锻炼是提高腕关节功能恢复效果的有效方式，本研究结果认为，术后视患者病情，单发骨折、固定稳定的情况下可在术后1周内开始骨折两端肌肉、关节的活动，如肌肉收缩舒张和关节屈伸，以保持活动度和活动能力[11]，为进一步的功能恢复提供良好基础。

终上所述，手术治疗桡骨远端骨折的复位及功能恢复预后受到年龄、合并骨折、骨折类型的影响，术后早期锻炼并不会影响骨折复位且可明显提高术后功能恢复效果。

[参考文献]

[1] Andrea Stitgen，James J McCarthy，Blaise A Nemeth. Ulnar fracture with late radial head dislocation： delayed monteggia fracture[J]. Orthopedics，2012，35（3）：434-437.

[2] McCann PA，Clarke D，Amirfeyz R. The cadaveric anatomy of the distal radius： implications for the use of volar plates[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England，2012，94（2）：116-120.

[3] 陈昌红，周荣魁. 掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2013， 26（2）：131-133.

[4] 郑振东. 老年桡骨远端骨折52例[J]. 中国老年学杂志，2013，33（1）：193-194.

[5] 马立峰，于浩淼，杨稳. 桡骨远端骨折对腕关节功能影响的研究进展[J]. 医学综述，2011，17（4）：559-561.

[6] 董林，王志勇，魏国俊，等. 手法复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折疗效分析[J]. 中国中医药信息杂志，2013，20（5）：81-82.

[7] 王簕，杨云峰. 桡骨远端骨折掌侧锁定钢板固定与常规外固定治疗的比较[J]. 中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：261-265.

[8] 石展英，赵良军，李百川，等. 单侧多功能组合架与锁定加压钢板治疗C型桡骨远端骨折的疗效分析[J]. 中华手外科杂志，2013，29（1）：13-14.

[9] 张志宏，董恒纲，李泽芹. 非手术和锁定钢板手术治疗老年桡骨远端骨折疗效比较[J]. 浙江临床医学，2013，17（5）：706-707.

[10] 洪锋，胡中青，倪建平. 骨质疏松性桡骨远端骨折两种手术方式的疗效比较[J]. 浙江医学，2013， 17（12）：1196-1199.

[11] 严松鹤，胡钢，蔡建平，等. 闭合手法整复塑性铅丝纸质夹板外固定治疗桡骨远端骨折的疗效分析[J]. 浙江中医药大学学报，2013，20（7）：861-863.

（收稿日期：2013-10-17）

表2 影响影像学评分的相关因素分析

表3 影响影像学评分的危险因素分析

2.3影响关节功能恢复的相关因素分析

年龄≥60岁、女性、AO分型复杂、合并同侧其他骨折、术中复位欠满意、术后开始锻炼时间的患者术后Gartland & Werley腕关节功能评分较差，与其他患者比较差异有统计学意义（P<0.05），优势手、受伤至手术时间、手术入路对术后Gartland & Werley腕关节功能评分无显著性影响（P>0.05），见表4。将之带入多因素Logistic回归分析，以功能恢复（Gartland & Werley腕关节功能评分）为因变量，年龄、合并同侧其他骨折为功能恢复的独立性危险因素（OR=1.996、2.615，P<0.05），术后开始锻炼时间为功能恢复独立性保护因素（OR=0.708， P<0.05），见表5。

表4 影响Gartland & Werley腕关节功能评分的相关因素分析

表5 影响腕关节功能恢复的危险因素分析

3讨论

桡骨远端骨折主要发生在松质骨，骨折将导致桡骨高度、尺偏角、掌倾角的丢失和关节面不平，都会影响腕关节活动范围和力量。腕关节是人体最灵活，活动范围最大的关节之一，并承担了人体大量的精细活动，因此，腕关节功能损伤则可能造成患者生活、工作等日常行为的影响，降低患者生活质量。手法复位难以完成对关节面平整程度的判断和复位，固定稳定性不足将导致尺偏角、掌倾角丢失恢复欠佳，从而影响骨折愈合及功能恢复[3，4]。切开复位则可在直视下进行骨折的复位和调整，然而对于AO分型复杂的患者，由于粉碎性高，稳定性差仍难以达到精确复位，尽量做到功能性复位，减少腕关节功能损害则更有意义。有学者认为术中应控制掌倾角丢失<10°，尺偏角丢失<15°，桡骨高度丢失<5 mm，关节面高度差<2 mm，可尽量恢复腕关节的正常功能[5]，本组患者复位标准为掌倾角丢失<5°，尺偏角丢失<15°，桡骨高度丢失<2 mm，关节面高度差<1 mm，均顺利完成手术，19例由于骨折粉碎程度大，复位难度高，术中评价欠满意。

术后3个月进行影像学评估显示，复位优、良率达到70.00%，但仍有10.91%评分为差。年龄、AO分型是普遍认同的骨折复位效果影响因子[6]，老年患者由于钙质丢失，骨质疏松情况较为普遍，所形成的骨折类型较为复杂，骨骼血供及修复能力差，因此，骨折愈合和复位的效果受到明显影响；AO分型是骨科常用的分型方法，分为A、B、C三型，对骨端骨折的分型分别代表关节外、部分关节内、完全关节内骨折，可见随着AO分型的复杂程度增加，对关节的涉及范围和程度均明显加大[7]，则AO分型程度越严重对腕关节复位及功能将造成越严重的影响，本研究结果也得到了相似的结果。不同的致伤原因可能造成单发或多发伤，而本组已排除其他严重的多伤及危及生命的患者，但由于多发性骨折是较为常见，本组纳入合并其他骨折的患者，其中合并同侧其他骨折的患者38例，4例同时合并2处以上同侧其他骨折，结果此类患者影像学评分较差，正由于同侧前臂多处骨折复位需要考虑多点位的力学作用对骨骼稳定度的影响而增加复位的难度，固定钢板把持力不足或过度使术后骨折愈合不佳[8]。以上三个因素经Logistic回归分析均为骨折复位的独立危险因素。其他如性别、优势手、受伤至手术时间、手术入路以及术后开始锻炼时间对骨折复位效果的影响均不显著。有研究认为由于腕关节活动度大和骨折稳定性较差，早期锻炼可能导致骨折移位影响复位效果，本研究结果并不支持此观点，本组46例在1周内开始锻炼，经科学指导在骨折固定稳定的前提下进行早期锻炼并不会增加骨折复位不良的风险。

Gartland & Werley腕关节功能评分是临床常用的腕关节功能评分系统，具有简单易操作实用性强的优势，依据功能缺陷进行评分，得分越高则功能越差[9]。本组术后3个月Gartland & Werley腕关节功能评分优良率为68.18%，患者腕关节活动范围得到明显的恢复，旋前恢复率最高，其次为尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后，而16.36%功能恢复差。老年患者由于骨折愈合时间延迟、复位效果不佳、功能锻炼意愿和依从性较差，而影响腕关节功能的恢复，骨折愈合延迟使固定制动之间延长，复位不佳可能造成疼痛也是功能锻炼意愿减弱的原因，因此老年患者功能恢复效果差[10]。合并患侧其他骨折将明显减少早期可运动肌肉和关节，无法早期促进前臂和上臂血液循环，促进骨骼修复，制动时间也更长，肌肉萎缩、力量减弱和创伤性关节炎的发生率也随之升高，造成功能恢复欠佳。两者均为腕关节功能恢复的独立性危险因素，而单因素分析中性别、AO分型、术中复位评价对功能恢复的影响也有统计学意义，仍需给予关注，男性功能锻炼的勇气和耐受度相对较高可能是功能恢复较好的原因，术中评价欠满意、AO分型复杂造成复位不佳可能对功能锻炼的执行会有影响，但由于患者均获得了较好的功能复位，经科学锻炼仍可获得较好的腕关节活动度，对患者日常生活的影响减小。术后早期开始锻炼是提高腕关节功能恢复效果的有效方式，本研究结果认为，术后视患者病情，单发骨折、固定稳定的情况下可在术后1周内开始骨折两端肌肉、关节的活动，如肌肉收缩舒张和关节屈伸，以保持活动度和活动能力[11]，为进一步的功能恢复提供良好基础。

终上所述，手术治疗桡骨远端骨折的复位及功能恢复预后受到年龄、合并骨折、骨折类型的影响，术后早期锻炼并不会影响骨折复位且可明显提高术后功能恢复效果。

[参考文献]

[1] Andrea Stitgen，James J McCarthy，Blaise A Nemeth. Ulnar fracture with late radial head dislocation： delayed monteggia fracture[J]. Orthopedics，2012，35（3）：434-437.

[2] McCann PA，Clarke D，Amirfeyz R. The cadaveric anatomy of the distal radius： implications for the use of volar plates[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England，2012，94（2）：116-120.

[3] 陈昌红，周荣魁. 掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2013， 26（2）：131-133.

[4] 郑振东. 老年桡骨远端骨折52例[J]. 中国老年学杂志，2013，33（1）：193-194.

[5] 马立峰，于浩淼，杨稳. 桡骨远端骨折对腕关节功能影响的研究进展[J]. 医学综述，2011，17（4）：559-561.

[6] 董林，王志勇，魏国俊，等. 手法复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折疗效分析[J]. 中国中医药信息杂志，2013，20（5）：81-82.

[7] 王簕，杨云峰. 桡骨远端骨折掌侧锁定钢板固定与常规外固定治疗的比较[J]. 中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：261-265.

[8] 石展英，赵良军，李百川，等. 单侧多功能组合架与锁定加压钢板治疗C型桡骨远端骨折的疗效分析[J]. 中华手外科杂志，2013，29（1）：13-14.

[9] 张志宏，董恒纲，李泽芹. 非手术和锁定钢板手术治疗老年桡骨远端骨折疗效比较[J]. 浙江临床医学，2013，17（5）：706-707.

[10] 洪锋，胡中青，倪建平. 骨质疏松性桡骨远端骨折两种手术方式的疗效比较[J]. 浙江医学，2013， 17（12）：1196-1199.

[11] 严松鹤，胡钢，蔡建平，等. 闭合手法整复塑性铅丝纸质夹板外固定治疗桡骨远端骨折的疗效分析[J]. 浙江中医药大学学报，2013，20（7）：861-863.

（收稿日期：2013-10-17）