急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹影响因素分析

于世杰　徐国强

[摘要] 目的 研究急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的手术时机及影响中转开腹的相关因素。方法 选择219例我院收治的急性结石性胆囊炎并行腹腔镜胆囊切除术患者，按手术时机分为A、B、C、D四组。A组为48 h内手术63例，B组为48～72 h内手术53例，C组为72 h～2周内手术58例，D组为入院后先行抗感染及对症治疗，在发作两周后择期手术45例，收集相关临床资料进行统计学分析。结果 A、D组手术时间、术后腹腔引流量、并发症、中转开腹率较B、C组少（P<0.05），而A、D组手术时间、术后腹腔引流量、并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组中转开腹率与D组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。体温、右上腹肌紧张、触及胆囊、白细胞计数、B超见胆囊肿大、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿与中转开腹有关（P<0.05）。手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素（OR=2.892、3.168、2.124，P<0.05）。 结论 急性结石性胆囊炎可尽早进行手术，发作48 h内是腹腔镜手术治疗最佳时机，其次可先行保守治疗后再择期手术治疗，可减少手术风险及并发症，中转开腹受到手术时机选择、血象及结石位置影响，应综合考虑提高腹腔镜手术成功率。

[关键词] 急性结石性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术；中转开腹

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）07-0004-04

腹腔镜手术已被广泛应用于腹腔疾病治疗，其优势被普遍接受。以往观点认为急性结石胆囊炎患者不宜腹腔镜手术[1]，然而随着技术发展，近期研究认为腹腔手术可行且并不增加并发症，而对最佳手术时机仍存在一定争论[2，3]。术中由于粘连范围大、分离困难、出血量大可能增加腹腔镜下操作的难度而选择中转开腹，降低腹腔镜手术成功率。为优化手术治疗方案，本研究对219例急性结石性胆囊炎并行腹腔镜胆囊切除术患者临床资料进行回顾性分析，探讨急性结石性胆囊炎并行腹腔镜胆囊切除术手术时机及影响中转开腹的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年2月～2013年4月我院收治的急性结石性胆囊炎并行腹腔镜胆囊切除术患者219例，男128例，女91例，年龄22～77岁，平均（44.93±11.34）岁，均符合急性结石性胆囊炎诊断标准[4]，并均具右上腹疼痛，或伴发热、恶心、呕吐等症状，体格检查右上腹压痛，或伴腹肌紧张、触及胆囊、巩膜黄染等体征，经腹部B超及胆道造影检查确诊胆囊结石，部分患者伴轻度肝功能损害。根据发作至手术时间分为A、B、C、D四组。A组为48 h内手术63例，B组为48～72 h内手术53例，C组为72 h～2周内手术58例，D组为入院后先行抗感染及对症治疗，在发作2周后择期手术45例，各组入院时临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2手术方法

均采用全麻下腹腔镜胆囊切除术，建立CO2气腹，采用常规三孔法或四孔法进行操作，腹腔探查后进行分离粘连，暴露胆囊，穿刺抽液后分离Calot三角，夹闭胆囊动脉、胆囊管，暴露“三管一壶腹”结构，行胆囊剥离，取出，止血，放置引流。术中根据粘连、出血等病情需要决定是否中转开腹手术。术后送检行病理学检查以证实诊断。

1.3观察指标和研究方法

观察各组手术时间、术中失血量、术后腹腔引流量、并发症、中转开腹率。对患者术前临床资料，包括年龄、性别、发病至手术时间（手术时机）、体温、体格检查（体重指数、右上腹肌紧张、胆囊肿胀可触及）、实验室检查（外周血白细胞计数、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶）、B超检查结果（胆囊肿大、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿）与中转开腹的关系进行统计学分析。

1.4统计学方法

数据采用SPSS18.0进行统计学处理，计数资料采用率描述，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用q检验，中转开腹危险因素采用多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组术中情况比较

A、B、C、D组手术时间、术后腹腔引流量、并发症、中转开腹率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），A、D组手术时间、术后腹腔引流量、并发症、中转开腹率较B、C组少，而A、D组手术时间、术后腹腔引流量、并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组中转开腹率与D组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2临床资料与中转开腹的关系

体温、右上腹肌紧张、触及胆囊、白细胞计数、B超见胆囊肿大、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿与中转开腹有关（P<0.05），年龄、性别、肥胖、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶与中转开腹无关（P>0.05），见表3。

2.3急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素分析

将以上分析中与中转开腹有关的因素带入多因素Logistic回归分析，手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素（OR=2.892、3.168、2.124，P<0.05），见表4。

3讨论

腹腔镜技术在国内经过较长时间的发展，术者技术和经验不断积累，逐渐将之运用于多种腹腔疾病治疗，并不断突破既往的禁忌，取得良好的治疗效果。急性结石性胆囊炎是一种由胆囊结石引起的急性胆囊炎症，发作时胆囊水肿、充血明显，以往认为在腹腔镜下操作易损伤胆囊及周围组织造成不利影响，故曾被认为是腹腔镜手术禁忌证。而近期的多项临床研究均证明在熟练、谨慎操作下，相较开腹手术不仅不会增加并发症，安全性高，而且在发作早期即行手术治疗将更有利于术后早期恢复[5，6]。故腹腔镜已经成为急性结石性胆囊炎的主要治疗手段，而手术时机选择却存在一定争论。

本研究回归分析219例患者手术时机，结果可见，发作早期在48 h内进行手术和保守治疗后择期手术的手术时间、术中失血量、术后腹腔引流量、并发症均显著低于发作48 h～2周内进行手术的患者。表明患者若能及时就诊，在发作48 h内排出手术禁忌证后可选择腹腔镜手术治疗，手术风险及术后恢复效果均优于在48 h后未经保守治疗即行手术的患者。国外临床研究认为急性结石胆囊炎在发作初期至48 h内，胆囊炎症状态并为达到极致，仍处于水肿期，充血情况少见，粘连较为轻微，质地疏松，易于腹腔镜下钝性分离，此时腹腔镜下手术密切相关的Calot三角解剖结构仍较为清晰，在一般情况下足以满足腹腔镜下手术要求[7-9]，谨慎操作可顺利完成手术；并且由于早期切除病灶，接触肿胀胆囊对周围组织压迫和炎症浸润，减少术后腹腔内渗出，促进康复。随着病情延续，在未经足够的抗感染及对症治疗控制炎症的情况下，腹腔内胆囊及周围组织结构可能存在较严重粘连、水肿、充血，术中受损风险增高，尤其是在结石嵌顿阻塞引流口的情况下，胆囊压力逐渐增大[10-12]，因此，在患者及时就诊的情况下，发作48 h内行手术治疗是最佳时机；若患者就诊时间已被延误，则应先给予抗感染等保守治疗，缓解炎症，促进粘连吸收，通过辅助检查选择时机择期手术，同样能减少并发症发生，但由于病情延续时间长，解剖结构复杂性增加，中转开腹率仍高于48 h内手术者，同时延长了住院时间，增加患者经济负担[13]。

分析腹腔镜手术中转开腹率影响因素，为优化治疗和手术方案，合理应用提供参考，减少盲目性，节约医疗资源，减轻患者负担。本研究结果显示，体温、右上腹肌紧张、触及胆囊、白细胞计数、B超见胆囊肿大、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿等术前资料均与中转开腹有关，通过综合判断术前体格检查、实验室及B超辅助检查有助于全面了解选择腹腔镜手术的风险，从中可推断，对于炎性反应症状、体征及实验室指标提示较为严重的患者，应慎选腹腔镜手术，其中部分患者胆囊张力较大，可在体格检查时触及，但由于疼痛等因素影响患者配合度不够，B超检查的参考价值高，并可直观料及结石位置，嵌顿于胆囊颈部则使胆汁引流受阻，胆囊张力增加，充血情况更为严重[14]。这些因素都可能影响腹腔镜的选择，但并没有决定性影响，经多因素分析，手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是影响急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹的独立危险因素，故手术时机选择、炎性反应程度及结石位置对腹腔镜手术成功对腹腔镜的选择具有决定作用。结合以上分析认为，发作超过48 h、炎性反应严重甚至可能伴有全身感染性症状、结石嵌顿于胆囊颈的患者不宜选择腹腔镜手术，可视情况选择开腹手术或经保守治疗后再行腹腔镜手术治疗。

总之，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术安全性较高，并应尽早进行手术，发作48 h内是腹腔镜手术治疗最佳时机，超过48 h或炎性反应程度严重者先行保守治疗后再择期手术治疗，可减少手术风险及并发症。中转开腹受到手术时机选择、血象及结石位置影响，应综合考虑提高腹腔镜手术成功率，将有效减少术中及术后并发症的发生，促进患者康复。

[参考文献]

[1] Enver， Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2012，75（1）：226-227.

[2] Nicole Cherng，Elan T， Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons，2012，214（2）：196-201.

[3] 高昊鹏，章志翔. 急性结石性胆囊炎选择腹腔镜手术时机的探讨[J]. 天津医科大学学报，2012，18（2）：234-236.

[4] Wu Jinming， Wu Yaoming，Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology，1900，59（113）：10-12.

[5] 余庆文. 开腹与腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效对比[J]. 中国医药导刊，2012，14（2）：352.

[6] Mark Tulchinsky，Patrick M， Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：84-100.

[7] Lya Crichlow Sarah， Walcott-Sapp Joshua， Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon，2012，78（2）：220-224.

[8] 胡永毅. 急性结石性胆囊炎腹腔镜与开腹胆囊切除术的临床分析[J]. 浙江临床医学，2012，（12）：1526-1527.

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[10] 吕海，戚爱清，周鼎. 急性结石嵌顿性胆囊炎行腹腔镜手术的体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：377-387.

[11] 姚贵明，赵广会. 急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿患者腹腔镜切除效果观察[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（9）：969-970.

[12] Yoshinori Masui，Akahito Sako，Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research，2011，3（6）：331-333.

[13] 张鹏，赵大龙，高强. 腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎[J]. 肝胆外科杂志，2012，20（6）：452-454.

[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）

本研究回归分析219例患者手术时机，结果可见，发作早期在48 h内进行手术和保守治疗后择期手术的手术时间、术中失血量、术后腹腔引流量、并发症均显著低于发作48 h～2周内进行手术的患者。表明患者若能及时就诊，在发作48 h内排出手术禁忌证后可选择腹腔镜手术治疗，手术风险及术后恢复效果均优于在48 h后未经保守治疗即行手术的患者。国外临床研究认为急性结石胆囊炎在发作初期至48 h内，胆囊炎症状态并为达到极致，仍处于水肿期，充血情况少见，粘连较为轻微，质地疏松，易于腹腔镜下钝性分离，此时腹腔镜下手术密切相关的Calot三角解剖结构仍较为清晰，在一般情况下足以满足腹腔镜下手术要求[7-9]，谨慎操作可顺利完成手术；并且由于早期切除病灶，接触肿胀胆囊对周围组织压迫和炎症浸润，减少术后腹腔内渗出，促进康复。随着病情延续，在未经足够的抗感染及对症治疗控制炎症的情况下，腹腔内胆囊及周围组织结构可能存在较严重粘连、水肿、充血，术中受损风险增高，尤其是在结石嵌顿阻塞引流口的情况下，胆囊压力逐渐增大[10-12]，因此，在患者及时就诊的情况下，发作48 h内行手术治疗是最佳时机；若患者就诊时间已被延误，则应先给予抗感染等保守治疗，缓解炎症，促进粘连吸收，通过辅助检查选择时机择期手术，同样能减少并发症发生，但由于病情延续时间长，解剖结构复杂性增加，中转开腹率仍高于48 h内手术者，同时延长了住院时间，增加患者经济负担[13]。

分析腹腔镜手术中转开腹率影响因素，为优化治疗和手术方案，合理应用提供参考，减少盲目性，节约医疗资源，减轻患者负担。本研究结果显示，体温、右上腹肌紧张、触及胆囊、白细胞计数、B超见胆囊肿大、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿等术前资料均与中转开腹有关，通过综合判断术前体格检查、实验室及B超辅助检查有助于全面了解选择腹腔镜手术的风险，从中可推断，对于炎性反应症状、体征及实验室指标提示较为严重的患者，应慎选腹腔镜手术，其中部分患者胆囊张力较大，可在体格检查时触及，但由于疼痛等因素影响患者配合度不够，B超检查的参考价值高，并可直观料及结石位置，嵌顿于胆囊颈部则使胆汁引流受阻，胆囊张力增加，充血情况更为严重[14]。这些因素都可能影响腹腔镜的选择，但并没有决定性影响，经多因素分析，手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是影响急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹的独立危险因素，故手术时机选择、炎性反应程度及结石位置对腹腔镜手术成功对腹腔镜的选择具有决定作用。结合以上分析认为，发作超过48 h、炎性反应严重甚至可能伴有全身感染性症状、结石嵌顿于胆囊颈的患者不宜选择腹腔镜手术，可视情况选择开腹手术或经保守治疗后再行腹腔镜手术治疗。

总之，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术安全性较高，并应尽早进行手术，发作48 h内是腹腔镜手术治疗最佳时机，超过48 h或炎性反应程度严重者先行保守治疗后再择期手术治疗，可减少手术风险及并发症。中转开腹受到手术时机选择、血象及结石位置影响，应综合考虑提高腹腔镜手术成功率，将有效减少术中及术后并发症的发生，促进患者康复。

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[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）

本研究回归分析219例患者手术时机，结果可见，发作早期在48 h内进行手术和保守治疗后择期手术的手术时间、术中失血量、术后腹腔引流量、并发症均显著低于发作48 h～2周内进行手术的患者。表明患者若能及时就诊，在发作48 h内排出手术禁忌证后可选择腹腔镜手术治疗，手术风险及术后恢复效果均优于在48 h后未经保守治疗即行手术的患者。国外临床研究认为急性结石胆囊炎在发作初期至48 h内，胆囊炎症状态并为达到极致，仍处于水肿期，充血情况少见，粘连较为轻微，质地疏松，易于腹腔镜下钝性分离，此时腹腔镜下手术密切相关的Calot三角解剖结构仍较为清晰，在一般情况下足以满足腹腔镜下手术要求[7-9]，谨慎操作可顺利完成手术；并且由于早期切除病灶，接触肿胀胆囊对周围组织压迫和炎症浸润，减少术后腹腔内渗出，促进康复。随着病情延续，在未经足够的抗感染及对症治疗控制炎症的情况下，腹腔内胆囊及周围组织结构可能存在较严重粘连、水肿、充血，术中受损风险增高，尤其是在结石嵌顿阻塞引流口的情况下，胆囊压力逐渐增大[10-12]，因此，在患者及时就诊的情况下，发作48 h内行手术治疗是最佳时机；若患者就诊时间已被延误，则应先给予抗感染等保守治疗，缓解炎症，促进粘连吸收，通过辅助检查选择时机择期手术，同样能减少并发症发生，但由于病情延续时间长，解剖结构复杂性增加，中转开腹率仍高于48 h内手术者，同时延长了住院时间，增加患者经济负担[13]。

分析腹腔镜手术中转开腹率影响因素，为优化治疗和手术方案，合理应用提供参考，减少盲目性，节约医疗资源，减轻患者负担。本研究结果显示，体温、右上腹肌紧张、触及胆囊、白细胞计数、B超见胆囊肿大、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿等术前资料均与中转开腹有关，通过综合判断术前体格检查、实验室及B超辅助检查有助于全面了解选择腹腔镜手术的风险，从中可推断，对于炎性反应症状、体征及实验室指标提示较为严重的患者，应慎选腹腔镜手术，其中部分患者胆囊张力较大，可在体格检查时触及，但由于疼痛等因素影响患者配合度不够，B超检查的参考价值高，并可直观料及结石位置，嵌顿于胆囊颈部则使胆汁引流受阻，胆囊张力增加，充血情况更为严重[14]。这些因素都可能影响腹腔镜的选择，但并没有决定性影响，经多因素分析，手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是影响急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹的独立危险因素，故手术时机选择、炎性反应程度及结石位置对腹腔镜手术成功对腹腔镜的选择具有决定作用。结合以上分析认为，发作超过48 h、炎性反应严重甚至可能伴有全身感染性症状、结石嵌顿于胆囊颈的患者不宜选择腹腔镜手术，可视情况选择开腹手术或经保守治疗后再行腹腔镜手术治疗。

总之，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术安全性较高，并应尽早进行手术，发作48 h内是腹腔镜手术治疗最佳时机，超过48 h或炎性反应程度严重者先行保守治疗后再择期手术治疗，可减少手术风险及并发症。中转开腹受到手术时机选择、血象及结石位置影响，应综合考虑提高腹腔镜手术成功率，将有效减少术中及术后并发症的发生，促进患者康复。

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[1] Enver， Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2012，75（1）：226-227.

[2] Nicole Cherng，Elan T， Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons，2012，214（2）：196-201.

[3] 高昊鹏，章志翔. 急性结石性胆囊炎选择腹腔镜手术时机的探讨[J]. 天津医科大学学报，2012，18（2）：234-236.

[4] Wu Jinming， Wu Yaoming，Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology，1900，59（113）：10-12.

[5] 余庆文. 开腹与腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效对比[J]. 中国医药导刊，2012，14（2）：352.

[6] Mark Tulchinsky，Patrick M， Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：84-100.

[7] Lya Crichlow Sarah， Walcott-Sapp Joshua， Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon，2012，78（2）：220-224.

[8] 胡永毅. 急性结石性胆囊炎腹腔镜与开腹胆囊切除术的临床分析[J]. 浙江临床医学，2012，（12）：1526-1527.

[9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie，2012，50（3）：285-287.

[10] 吕海，戚爱清，周鼎. 急性结石嵌顿性胆囊炎行腹腔镜手术的体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：377-387.

[11] 姚贵明，赵广会. 急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿患者腹腔镜切除效果观察[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（9）：969-970.

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[13] 张鹏，赵大龙，高强. 腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎[J]. 肝胆外科杂志，2012，20（6）：452-454.

[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）