内科胸腔镜在胸腔积液诊断中的价值探讨

胡伟华，王磊，肖卫 陈振平，许菊秀，马家兰 （长江大学临床医学院荆州市第一人民医院呼吸内科，湖北 荆州 434000）

胸腔积液病因多种多样，常见病因有结核性胸膜炎、恶性胸水、结缔组织病、心功能不全、胸膜间皮瘤等。既往仅依赖胸水化验或传统的经皮胸膜活检术诊断阳性率低，往往缺乏金标准明确病因诊断。尤其结核性胸膜炎因胸水中难以找到结核杆菌，临床往往难以确诊，以往多采取诊断性抗痨治疗，易误诊误治。而恶性胸水因胸水细胞学难以确定肿瘤来源及进行病理分型，对临床指导有限。内科胸腔镜具有操作简单、安全、创伤小、诊断率高的特点，易于在临床推广应用。现总结我科近20个月中因其他方法不能明确胸水病因的40例内科胸腔镜患者资料，为进一步开展内科胸腔镜诊疗提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2012年1月至2013年8月在我院呼吸内科病房住院治疗，且经胸部影像学、胸腔超声等检查明确存在胸腔积液，但病因不明确患者共40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄 （39±3.2）岁。40例患者中右侧胸腔积液17例，左侧胸腔积液20例，双侧胸腔积液3例。临床表现主要为喘气、活动受限、胸闷、咳嗽等。经过胸腔穿刺胸水检查排除漏出液，胸水表现为黄色、血性、脓性、草绿色、乳糜状各21、15、2、1、1例。

1.2 内科胸腔镜检查方法

1.2.1 内科胸腔镜 检查所用的胸腔镜为Olympus LTF－240型内科电子胸腔镜。配套设备包括：EVIS光源和可视系统，胸部穿刺套管Trocar，活检钳，胸腔闭式引流管和闭式引流瓶等。

1.2.2 术前准备 检查前型胸腔超声检查及定位，取健侧卧位，在患侧腋前线或腋中线处定位，了解胸腔积液量及有无粘连，避开粘连带选择合适的进口。对胸腔积液量偏少者，行人工气胸，注入气体200～300ml，再取健侧卧位超声下定位。术前行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，评估手术可行性。

1.2.3 胸腔镜检查操作过程 术前建立输液通道，进行心电、血压、血氧饱和度监测。含服可待因30mg，手术开始前5min给予肌肉注射度冷丁75mg，静推咪达唑伦针3mg。患者取健侧卧位，切口选择在超声定位处，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因10ml局部浸润麻醉，行一长约1～1.5cm切口，钝性分离至胸膜腔，置入Trocar，拔出Trocar芯，将胸腔镜沿套管送入胸腔，吸去大部分胸腔积液后，按顺序贯彻脏层、壁层、膈胸膜及切口周围的胸膜，根据病变部位在壁层胸膜上取胸膜活检，取材3～6块。术后拔出Trocar，放置胸腔闭式引流管外接引流瓶，促胸腔积气及积液的排出。术后行X线胸片检查了解引流管的位置及积液积气情况。

2 结果

2.1 胸腔镜下表现

40例患者胸腔镜下表现有壁层胸膜及脏层胸膜广泛乳白色结节伴有部分胸膜粘连1例，壁层胸膜散在白色病灶伴有包裹性胸水5例，壁层胸膜多处结节病灶伴有部分粘连带18例，胸膜可见多发结节状病灶13例，胸膜充血肿胀2例，胸膜未见明显异常1例。

2.2 胸膜活检病理学结果

40例患者经组织病理学活检后确诊为结核性胸膜炎20例 （50.0%），胸膜转移癌14例 （35.0%），确诊为肺癌胸膜转移13例，其中腺癌6例，鳞癌4例，小细胞肺癌3例。另有卵巢癌胸膜转移1例（2.5%），细菌性脓胸1例 （2.5%），风湿性胸膜炎1例 （2.5%），乳糜性胸腔积液1例 （2.5%），胸膜恶性间皮瘤1例 （2.5%），未能确诊者2例 （5.0%），确诊阳性率为95.0%。

2.3 并发症

操作过程中出现粘连带撕裂出血2例，局部注入肾上腺素后出血停止。术中出现疼痛表现1例，给予加用镇痛药物后缓解。术后出现发热2例，经抗生素及对症治疗后2～3d，体温恢复正常。术后置管处疼痛11例，给予镇痛治疗后缓解。术后皮下气肿4例，行加压固定处理后吸收好转。所有患者术中血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度均无异常改变。未见空气栓塞、切口感染等并发症发生。

3 讨论

胸腔积液是一种常见的疾病，但其病因复杂，既可以原发于胸膜组织本身，也可继发于肺或其他脏器的疾病，全身疾病也可导致胸水产生。既往多采取胸水化验或经皮胸膜活检术来明确病因，但效果不佳。通过胸水常规、生化、细胞学等检查，大概有75%胸腔积液患者明确为漏出液及肺炎旁积液、脓胸、乳糜胸等渗出液病因［1］。但其他渗出液病因，因胸腔积液常规检查及标记物检查敏感性和特异性较低，多数只能作为参考［2］。我们所确诊的38例胸腔积液患者中，有3例结核性胸膜炎患者胸水中腺苷脱氨酶 （ADA）值在正常范围，2例胸膜转移患者胸水中肿瘤标记物无明显升高，胸水化验结果意义有限。

细胞学及病理学结果是明确诊断的重要依据。但胸水细胞因量少，难以确定来源及病理类型，故靠细胞学诊断难度较大。国外文献报道的恶性胸水细胞学阳性率为45%～80%，且恶性胸膜间皮瘤的阳性率不到20%［3］。而国内报道的阳性率仅为28.9%［4］。经皮胸膜活检是既往常用的取得病理的方式，因胸膜活检部位有盲目性，且活检获得的胸膜组织极小，其阳性率也不过40%～75%［5］。

通过使用前述的所有方法，仍至少有15%～25%的胸腔积液的患者不能明确病因。国外率先开展胸腔镜检查后，资料显示大多数不能明确病因的胸腔积液可以通过胸腔镜确诊［6］，诊断阳性率报道在70%～90%［7－8］，联合使用内科胸腔镜直视下取病理活检联合免疫组化等技术，可以将诊断阳性率提高到90%～95%［9］。我科的诊断阳性率也达到9.0%。通过内科胸腔镜可以全面观察胸膜腔情况，包括壁层胸膜、脏层胸膜、肺表面、纵隔及膈胸膜，并可在直视下多点多次活检，因而诊断率明显提高。我们目前的实践表明，内科胸腔镜在诊断胸膜疾病方面有着明显的优势，并且由于该项检查在局麻下进行，创伤小，禁忌证和并发症少，易于被患者接受。我科全部40例患者均顺利完成内科胸腔镜操作，无严重并发症发生。术前相关检查和评估也是顺利完成胸腔镜检查的重要一环。在我们进行内科胸腔镜诊疗的过程中，发现很多结核性胸膜炎的患者胸膜粘连明显，进入胸腔后视野受限明显，操作及观察难度大。其中1例患者，胸腔镜进入胸腔后因广泛包裹粘连，很难分辨壁层及脏层胸膜，易于发生脏层胸膜及肺损伤，仅能根据此前胸腔置管处的引流管定位壁层胸膜，在其周围进行胸膜活检完成该次检查。所以对于胸水包裹胸膜粘连患者要谨慎进行。我们目前通过内科胸腔镜还可以开展胸膜粘连松解术、胸膜粘连固定术等介入治疗，随着该项协作技术的发展，内科胸腔镜必然有更广阔的应用前景。

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