臀肌挛缩症的关节镜微创治疗

徐毅 （荆州市第二人民医院骨1科，湖北 荆州 434000）

臀肌挛缩症 （gluteal muscle contracture GMC）1970年由Valderrama最先描述［1］。我院1987年开始诊断并手术治疗臀肌挛缩症，2007年以后开始在关节镜下进行手术治疗，取得了良好的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取病例共18例32侧。其中男10例20侧，女8例12侧。年龄11～28岁，平均15岁。病史7～18年，平均14.3年。病人均拍摄X线片，排除骨性病变。

1.2 设备和器材

关节镜：史赛克 （stryker）膝关节镜系统和相应图像输出系统，内窥镜头30°角，直径4mm；组织保护器；电灼钩、电凝棒、刨削等。

1.3 手术方法

除1例11岁患者因不能配合而使用静脉复合麻醉外，其余均使用连续硬膜外麻醉。采用侧卧位，双侧依次同时进行手术。以股骨大粗隆为中心在其前上方和后下方各3cm处作穿刺 （必要时依据病变挛缩范围做各方向的相应调整，甚至再补充1个穿刺点）。使用钝头分离器穿入并推开、分离阔筋膜和脂肪组织。使用生理盐水灌注开拓腔室，大小约5cm×10cm以便操作，一般可每3000ml加用1∶1000肾上腺素液1ml，减少出血。手术中仔细分辨挛缩组织范围与周围组织关系，使用气化切割的同时止血，沿挛缩带长轴斜行切断。注意坐骨神经、臀上和臀下神经的位置避免损伤，尽量不要进行肌肉间切割以免过多出血。同时术中要不断活动髋关节判断手术松解的效果，直至Ober试验阴性，交腿试验阴性，4字试验阴性，弹响消失，手术结束。

1.4 术后功能锻炼

根据每个患者对疼痛的耐受程度，术后可行双下肢并膝固定。24h后开始并膝屈髋屈膝，一般于1～2d进行双腿交叉，下蹲及直线行走的功能练习，以防止组织黏连影响最终手术效果。

1.5 疗效评定

根据步态、并膝试验、交腿试验、对运动和体力劳动的影响进行综合评定［2］。四项功能评定均为正常者为优，一项不正常即为良，其余为差。除1名28岁患者因挛缩范围较大，松解不彻底，术后疼痛明显，随访出现并膝不理想，判定为良，其余疗效均为优。

2 结果

所有18例32侧患者，均获随访6～36个月，平均18个月。手术后都未出现感染、血肿形成、神经损伤、皮下与深部组织分离形成积液的情况，手术切口全部为一期愈合。患者手术后第2天开始功能锻炼，能够完成并膝下蹲而无髋部弹响。

3 讨论

3.1 关节镜下治疗臀肌挛缩症的优势

GMC治疗方法很多，其中手术松解疗效肯定，可明显改善步态、形体和功能，是临床最有效的治疗方法。以往我院进行开放手术治疗臀肌挛缩症，切口长约10cm，术中出血200ml左右，术后开始功能恢复锻炼5～7d，住院时间2周左右。手术创伤较大，剥离范围广，容易出现切口感染、坐骨神经损伤、血肿、切口瘢痕增生等并发症［3］。有报道小针刀、微型刀等小创口手术，尽管能避免常规切口的部分问题，也可以实现早期康复训练，但这类手术暴露不充分，松解不彻底，很难完全避免神经、血管损伤等风险，对术者手术技巧要求高，难以推广。关节镜技术具有微创、可视操作，并且目前临床已经广泛应用关节镜，使得关节镜下治疗臀肌挛缩症技术门槛较低值得推广；镜下手术既避免了传统开放手术较大的瘢痕和手术创伤、各种并发症以及不能早期功能锻炼等问题，同时也减少了其他盲视手术难以避免的误伤风险，是一种效果好、并发症少的治疗方法。

3.2 诊断分型对镜下治疗的指导

参考叶斌等［4］对GMC的分型，依据步态、解剖、体征等在术前评估以指导镜下操作，浅层组织包括髂胫束、腱板和深浅筋膜、臀大肌前部纤维等，深层组织包括臀大肌中部纤维、臀中肌、臀小肌、梨状肌部分纤维及髋关节上部韧带等，共分为三个大型七个亚型。术前诊断分型对判断病例是否适合关节镜治疗，手术入路和术中需要松解的范围都有着重要的帮助。正确的适应症选择对手术疗效有着直接影响，一般认为轻、中型和部分重型患者 （体检可触及明显挛缩带前后缘范围者）术后效果明显。而以肌肉挛缩为主，皮肤、肌肉、筋膜严重粘连，挛缩带范围不清晰的重型患者治疗效果则不理想。

3.3 注意事项

术中组织腔室的建立：在关节外进行关节镜操作就需要建立一个操作区，一般以液体灌注维持，过大的压力可能造成周围软组织缺血，甚至形成筋膜室综合症。建议手术时间最好控制在一个半小时内，适当控制灌注液的压力和流量，充分的术后引流可以预防可能的不良影响。术后的功能锻炼是影响手术效果的另一个重要因素，GMC的主要病理变化是软组织发生纤维瘢痕化［5］，术后早期进行下蹲、双腿交叉、直线行走为主的功能康复练习可防止手术后挛缩带因烧灼、出血再次发生黏连形成新的挛缩狭窄。

综上所述，关节镜下手术治疗臀肌挛缩症，具有安全、美观、创伤小、出血少、早期进行功能锻炼、恢复快等优点，相比传统开放手术有明显的优越性。

［1］Femade I，Valderrama JA，Estevede MR.Fibrosis of the glutsasmaximus：A cause of limited f lexion and addnction of the hip in children［J］.C lin Orthop，1981 （156）：672－678.

［2］黄耀添，李建文，宵伟，等 .臀肌挛缩症的病因、类型及治疗 ［J］.中华骨科杂志，1999，9（2）：1062－1068.

［3］刘国辉 .臀肌挛缩症临床治疗的研究进展 ［J］.中国矫形外科杂志，2007（15）：1161－1163.

［4］叶斌，宏伟，陈友燕，等 .臀肌挛缩症体征与解剖及病理改变的关系 ［J］.伤残医学杂志，2004，12（3）：9－11.

［5］胥少汀，葛宝丰，徐印坎 .实用骨科学 ［M］.3版 .北京：人民军医出版社，2005：1838－1839.