外伤原位脾切除术与传统脾切除术的疗效比较

邓黎，姜洪胜

王伶俐，胡从兵 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院肝胆胰外科，湖北 荆州 434000）

脾脏是人体最重要的免疫器官，血管丰富，易遭受外伤，尤其在腹部闭合性损伤中，脾破裂居首位，约占20%～40%，在开放性损伤中约占10%［1］。本组选取外伤性脾破裂行脾切除患者62例的相关临床数据，其中原位脾切除术、传统搬脾手术各31例，对比分析两种术式优势与不足。

1 对象与方法

1.1 对象

本组62例患者，男40例，女22例，年龄24～72岁，平均年龄35.2岁。其中高空坠落伤7例，车祸伤35例，撞击伤13例，挤压伤5例，刀刺伤2例。按全国脾脏外科分级 （2000年）标准：Ⅱ级3例，Ⅲ级52例，Ⅳ级7例。

1.2 手术方式

行传统脾切除31例，原位脾切除31例，对两组患者手术时间、出血量、术后胰瘘、术后脾静脉炎和脾静脉血栓形成及术后再出血发生几率进行比较。

1.2.1 传统脾切除术 选择左肋下切口，开腹探查后即游离脾周相关韧带。随即托出脾脏。以大弯血管钳双重钳夹脾门。再予以双重缝扎。此时血管断端未清楚分离，大块结扎。容易脱落和发生术后静脉炎。同时胰尾损伤很难避免。

1.3.2 原位脾切除术 先处理及离断脾蒂 （部分病人可先于胰腺上缘结扎脾动脉，可起到减少出血和突发大出血意外），脾门血管经顺行解剖，逐一作双重结扎，直至完全离断脾门血管。再处理脾周，即为原位脾切除，也称顺行脾切除。该术式没有大块结扎的血管，同时胰尾与脾门之间解剖结构清晰，损伤胰尾的机会很小。

2 结果

原位脾切除术患者31例的手术时间、出血出血量、术后胰腺损伤病例、术后脾静脉炎和门静脉血栓形成病例、分别为58～89min、400～800ml、1、2例，未出现术后再出血病例。传统脾切除术患者31例中分别为38～78min、300～1500ml、7、9、1例。原位脾切除术手术时间略长，但术中出血量较恒定，胰尾损伤和脾静脉炎、门静脉血栓则明显少于传统术式。

3 讨论

3.1 手术时间比较

传统脾切除术患者31例的手术时间在38～78min，而原位脾切除31例患者最短58min，最长89min，平均时间68min。原位血管结扎较为复杂、精细，耗时较长，但因为其精细的分离和结扎使手术变得更安全和可靠，基本上不需要反复的检查和反复的缝扎，一般双重结扎即可。故手术时间整体略长于传统切脾手术。

3.2 出血量比较

传统脾切除手术在托出脾脏过程中会增加脾蒂断裂导致大出血的风险，而在结扎又短又粗血管团过程中又可能出现线结滑脱致术中出血的风险，本组其术中出血量一般为300～1500ml平均780ml，波动很大。本组31例传统组有1例托脾过程中脾蒂断裂，出血约1500ml，1例线结滑脱，出血约700ml。原位脾切除术术在一定程度上可以规避这些风险，减少术中出血的风险。其术中出血量在400～800ml之间，平均500ml。

3.3 胰尾损伤比较

脾脏与胰腺的解剖关系非常密切，有报道5%的人胰尾距脾门在1cm以内，约1／3的人脾门和胰尾直接接触。尤其是病理性脾肿大时，胰尾和脾脏联系紧密，导致在切除脾脏时损伤胰尾［2］。Ⅲ级以上脾破裂，特别是脾蒂撕裂时出血汹涌，术野出血影响手术操作，急于止血，慌乱中钳夹脾蒂，误夹胰尾，造成胰腺损伤。传统的脾切除手术多行脾门整块结扎，极易误伤胰尾。本组31例传统搬脾手术组有7例出现胰腺损伤，其中1例术后形成胰瘘，其胰腺损伤率为22.58%。31例原位脾切除术组仅1例，因脾门与胰尾联系紧密，分离脾动脉过程中不慎损伤胰尾，但术后未出现胰瘘，本组胰腺损伤率为3.22%。

3.4 术后脾静脉炎，静脉血栓形成比较

脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起［3］。脾切除24h后即有血小板回升，一般于术后1～2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周，临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。本组传统组有9例出现脾静脉炎，其中4例有静脉血栓形成，其发生率为29.02%。而原位脾切除使用先分离，后带线结扎，再上血管钳于远端切断，不使用血管钳钳夹近端血管，所以没有血管内膜损伤。故减少脾静脉血栓和门静脉血栓的机会。原位组仅有2例出现门静脉炎，表现为术后发热、血象高、左上腹疼痛等，未有静脉血栓形成。其静脉炎、静脉血栓发生率为6.45%。

3.5 术后再出血机会比较

因为原位脾切除术的精细解剖，其所结扎血管均是一根根单独的血管，结扎牢靠，本组术后无1例再出血患者。相比传统脾切除集束结扎脾门血管可能发生部分血管滑脱。而脾门血管滑脱往往是灾难性的事件［4］。外伤性全脾切除术在腹部外伤脾破裂中十分常见。传统的托脾手术在现今越来越凸显其明显的危险性，解决这个问题的较好办法就是原位脾切除。原位脾切除在外伤中的应用近几年来在我院逐渐增多，除了操作技术复杂，对术者的技术、心理素质有着较高的要求以外，明显优于传统的 “搬脾”手术。外伤脾脏切除的风险性不用再决定于病患的高矮胖瘦、有无巨脾、有无腹腔内粘连。笔者曾为体质量100kg的患者行左侧经腹直肌探查切口原位切脾，术中未明显感觉到暴露和操作上的困难，从切皮到移除脾脏28min。原位脾切除的缺点主要是操作技术难度，因为其手术中需要在可能存在的持续出血状况下行脾门精细血管解剖，对术者的解剖能力、心理素质，助手的协助能力都是有着较高的要求，基层医院医务人员可能需要进行专门的培训。

［1］吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学 ［M］.6版 .北京：人民卫生出版社.2002：959.

［2］杨文彬，程传涛，曹罡，等.分级脾蒂离断术在巨脾切除术中的应用临床外科杂志 ［J］.2009，17（4），236－237.

［3］姚戈冰，王青，段颖，等 .门静脉高压症术后门静脉血栓形成相关因素分析 ［J］.肝胆外科杂志，2009，17（3）：184－187.

［4］赵家泉，严明 .脾切除术后再出血原因探讨及防治 ［J］.实用临床医药杂志，2008，12（5）：112－113.