解剖钛合金钢板固定治疗跟骨关节内骨折

裴洪，廖全明 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州 434020）

跟骨骨折是下肢外伤性骨折中较为常见的一种骨折，约占全身骨折发生的2%，其中骨折涉及到关节内骨折又占跟骨骨折中的70%～75%［1］。由于外伤多为冲击伤，导致跟骨骨折所受的直接暴力相对较大，因此跟骨骨折的类型也较为多样，其骨折情况较为复杂，在临床工作中极为考验临床工作者的应变能力。同时由于跟骨骨折多为关节内骨折，涉及到关节面损伤，其治疗原则也应和下肢关节内骨折原则一致，即要求达到关节内解剖复位、坚强而稳定的内固定和早期功能锻炼，这样可以最大程度上减少关节功能的丢失，减少晚期创伤性关节炎的发生率，达到较为良好的治疗效果。我院自2010年1月至2012年12月以来，共收治累及关节的跟骨骨折共68例，均采用解剖形钢板固定方式进行了手术治疗，取得了较为满意的疗效。现将治疗情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组共选用68例患者，其中男性42例，女性26例。年龄为25～56岁，平均年龄为41岁。其中高处坠落伤45例，车祸伤23例。术前患者均行跟骨侧位及轴位片检查，部分患者必要时行跟骨CT扫描以了解跟骨骨折形态及其距下关节面骨折情况。根据Sanders分型［2］对患者进行分型，其中Ⅱ型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。68例患者中合并有四肢骨折患者14例，合并脑外伤患者8例，上述患者均进行相应的专科治疗，待生命体征平稳后再采取手术治疗。

1.2 手术前及手术中处理

所有患者大部分在外伤后7～10d开始进行手术治疗，部分局部张力性水泡较大或局部水肿较为严重患者手术时间可延迟至外伤后10～12d，一般不超过15d。

大部分患者采取腰硬联合阻滞麻醉 （除合并其他部分骨折患者需同时行手术治疗）。体位：患者均采取仰卧位，患肢采用体位垫枕将患肢肢体抬高，常规使用止血带 （压力约为40～60mmhg）并驱血。手术切口采用跟骨外侧的L形切口。根据Eastwood等［3］描述的，起自外踝尖近端约5cm处，在腓骨与跟腱之间，向下平行跟腱直至外踝尖下方约1.5～2cm处，弧形延伸至第5跖骨基底部，切口应尽量呈弧形，减少切口发生皮肤坏死可能。此外应尽量用手术刀直接切开皮肤、皮下组织一直到骨面，再紧贴骨面处采用骨膜下锐性剥离组织，剥离后再将皮瓣向外侧翻转，完整的显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，必要时可采用克氏针将皮瓣掀起，减少局部用皮肤拉钩牵拉而导致的局部出血、软组织水肿和切口皮瓣或皮肤坏死可能。

暴露清楚后先将跟骨碎裂的外侧皮质骨骨折面翻开，用骨膜或血管钳插入到压缩骨块下方，用力向上撬起下塌的后关节面，将其与距骨的下关节面相对合，并以其关节面为模板，在直视情况下将移位的关节内骨折块进行解剖复位，复位后可以活动踝关节使其关节面可以达到更为完全的贴合复位。在完全恢复跟骨长度、宽度及高度后，将翻开的骨折面翻回，再根据跟骨骨折的位置及情况选用合适的跟骨解剖形钛合金钢板置于跟骨外侧壁，以全螺纹松质骨螺钉进行固定。术中用C臂透视观察跟骨形态及关节面复位是否满意，通过跟骨侧轴位来证实关节面及Bohler角及Gissane角是否完全恢复正常，距下关节及跟骰关节面对合关系是否恢复。术中再根据局部骨质缺损情况考虑是否需行植骨治疗 （所植骨材料采用同种异体骨或自体髂骨），固定完毕后冲洗伤口，并置一引流条或负压引流装置行伤口引流。全层缝合切口，缝合伤口时应注意伤口不能缝合过密，防止术后局部皮肤坏死发生。

1.3 术后处理

术后常规全身使用抗生素及消除水肿药物3～5d，要求抬高患肢并嘱患者自行行足趾及踝关节主动及被动活动，帮助快速消除水肿。术后12～24h内拔除伤口引流条，第2～7天行局部伤口烤灯理疗，术后2周左右行伤口拆线，术后4周患者开始在床上行局部抗阻力治疗。术后根据骨折恢复情况决定术后下床负重时间。

2 结果

本组68例患者术后均获得随访，随访时间为6～20个月，平均为16个月。随访标准根据Maryland足评分系统进行评定［4］，其中优 （90～100分）共38例，良 （75～89分）共21例，可 （50～74分）共9例，总优良率为86.8%。该组所有患者术后伤口均未出现皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等意外情况发生。仅1例患者术后恢复较差，在术后1年左右再次采用踝关节融合术治疗。

3 讨论

3.1 跟骨的形态结构特点

跟骨是人体中最大的跗骨，而且是足弓最为重要的组成部分，因此跟骨对人体的负重及行走显得至关重要。从形态上看跟骨呈不规则的六面体型，跟骨与距骨组成前、中、后关节的同时又与骰骨形成一个关节。同时由于跟骨的皮质骨表面厚度并不一致，相对来说跟骨前内侧皮质骨最厚，其中载距突的厚度可达到约4mm。跟骨外侧壁骨皮质最为薄弱，因此内侧骨皮质的完整性对跟骨的固定显得尤为重要［5］，因为内侧壁是跟骨内固定物的承载体达到稳定内固定物的作用。同时由于跟骨的结构较为奇特，在跟骨后方跟骨结节上有跟腱在向上牵拉，同时小腿伸肌腱与腓骨长短肌腱可以同时向上牵拉足及跟骨前部，使跟骨受力面呈 “倒挑桶担”与 “桥拱”样的承重模式。由于跟骨的骨折多表现为直接垂直的重力挤压所致，暴力可沿着胫骨、距骨向下传导，导致跟骨 “桥拱”形状的中央部分受到直接向下暴力冲击后，容易造成跟骨骨折关节面不同程度骨折和局部塌陷，从而在临床X线上出现跟骨的高度丢失，Bohler角和Gissane角减少至负角；严重者可出现跟骨的距下关节面骨块伴随着上方的距骨一起陷入跟骨的体部，使跟骨呈 “反张”形态，导致薄弱的外侧壁均碎裂，向外膨出，跟骨增宽、变扁［6］。

3.2 跟骨骨折的分类方式及临床意义

目前跟骨骨折的临床分类方式有很多种，最常用的临床分类方法有Essex－Lopersti分类、Johnson分类、Eastwood分类及Sanders分类等，但我们在临床工作中最为常用的分类方式为Sanders分类骨折，它将跟骨骨折分为四型。I型：所有不移位的关节内骨折 （移位＜2mm）；Ⅱ型：有1条骨折线2个骨折块，骨折明显移位 （移位＞2mm）；Ⅲ型：有2条骨折线及3个骨块；Ⅳ型：有3条骨折线、4个骨折块及以上的粉碎性骨折。我们根据该分类方法来决定对患者的治疗方式的选择：I型多可选择保守治疗；Ⅱ型对未波及关节面的骨折可考虑选择保守治疗，但对波及关节面的骨折建议选择手术治疗；对Ⅲ型、Ⅳ型强烈要求采取手术治疗，原因为该类骨折多较为严重，同时波及跟骨关节面损伤，同时跟骨呈粉碎性骨折，多伴随出现骨折移位、骨折面塌陷、关节面移位并伴有骨质缺损、距下关节不易复位等情况，所以在进行手术的同时需对跟骨关节面进行解剖复位，只有这样才能在最大程度上减少术后关节骨性关节炎的发生，最大程度的保留患者的踝关节功能。

3.3 手术注意事项

3.3.1 手术时机的掌握 由于跟骨为松质骨，如发生骨折局部出血较多，因此局部容易出现血肿，严重可出现局部水泡。因此我们处理方法为抬高患肢、石膏托固定、应用脱水药。笔者经验是一般在受伤7～10d后，局部肿胀逐渐消退后才可考虑行手术治疗。

3.3.2 局部皮肤的处理 在术中需注意对切口皮肤的保护，减少局部的牵拉。应用手术刀垂直自皮肤切至骨膜，避免使用电刀，同时紧贴跟骨外侧壁向上剥离，注意保持深浅筋膜的联系，最大程度上减少局部皮肤坏死的可能。

3.3.3 内固定的选择 笔者选择大小及形态较为合适的解剖形钛合金钢板置于跟骨外侧壁，并用全螺纹松质骨螺钉进行固定，螺钉分别固定于跟骨前部、跟骨结节及载距突部，这样固定可以对跟骨起到维持复位位置和支撑作用，达到牢固固定的目的；同时也可以有效的防止跟骨局部高度、长度和宽度的丢失，从而减少跟骨的畸形愈合，减少术后创伤性关节炎的发生。同时笔者考虑选用钛合金材料的固定钢板是根据其有着良好的组织相容性、贴附性及可塑性来考虑，该类内固定物可以保证其对骨折面的良好贴合性、较少的组织排斥反应。

3.3.4 是否需要植骨 术中在骨折缺损区进行植骨可以填充缺失空间，同时对塌陷压缩的关节面及骨折起到有效的支撑作用，达到防止跟骨高度丢失的目的。同时进行植骨又可为钢板螺钉的固定提供足够的咬合点及支撑点，可以增加内部稳定性，预防出现术后螺钉松动、退出等情况发生。Kitaoka等［7］认为在跟骨骨折手术中对骨折缺损区进行植骨能加速骨折愈合、增强局部骨折块的承重力等。

3.3.5 跟骨关节面的处理 术中应尽可能的恢复正常的跟骨关节面，达到跟骨关节面解剖复位的目的，同时尽可能的恢复Bohler角和Gissane角，减少术后创伤性关节炎的发生概率。

3.3.6 术后的处理 对跟骨患者术后的康复处理显得尤为重要，较好的术后护理可以减少伤口皮肤坏死的发生，可以达到加快术后伤口愈合的效果，同时最大程度上保留踝关节功能。在手术伤口常规放置一引流条或引流管，术后12～24h后即可拔除，术后第2～7d伤口局部应进行理疗如烤灯、激光照射等治疗，同时抬高患肢，术后3d开始嘱患者自行行足趾及踝关节主动及被动活动等。

总之，作为一名临床手术医师应该熟悉跟骨局部解剖形态结构特点，术前进行必要的影像学检查及手术方式的设计；完善的围手术期处理；术中力争对跟骨关节面进行解剖复位，对骨折缺损区进行一期植骨，对骨折面采用切开复位及可塑形很强的跟骨钛合金钢板内固定，恢复跟骨局部高度、长度和宽度的丢失；手术后必要的康复处理，能够有效防止术后并发症的发生。上述条件是正确治疗严重跟骨粉碎性骨折的有效保障，从而达到较为满意的手术后恢复效果。

［1］王正义，张建中，俞光荣 .足踝外科学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2006：172－188.

［2］Sanders R，Fortin P，Dipasguale T，el al.Operative treatment in 120displaced intraarticular.Calcaneal fractures：Resuts using aprognostic computed tomogramphy scan classification ［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，29：87－95.

［3］Eastwood DM，Gregg PJ，Atkins RM，et al.Intra articular fracture of the calcaneum.part I：pathological anatomy and classification［J］.J Bone Joint Surg（Br），1993，75 （12）：183－189.

［4］Sanders R.Displaced intraarticular fractures the calcaneus ［J］.J Bone Joint Surg （Am），2000，82 （2）：225－250.

［5］张世民，李海丰，黄轶刚 .骨折分类与功能评定 ［M］.北京：人民军医出版社，2008：348－350.

［6］李锋，冯鹏，丁涛，等.Sanders m、N型跟骨骨折18例观察 ［J］.现代医用影像学，2009，18（2）：93－94.

［7］Kitaoka HB，Schaap EJ，Chao EY，et al.Displaced intraarticular fractures of the calcaneus treated non operatively ［J］.J Bone Joint Surg （Am），1994，76 （10）：1531－1540.