标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术对脑疝患者的疗效比较

文宁郁

(深圳市宝安区福永人民医院神经外科，广东 深圳 518000)

脑疝是神经外科常见重症之一，病情凶险，即使采用积极的手术治疗，致死率和致残率也非常高。引起脑疝的主要原因有重症颅脑损伤和急性脑血管疾病(高血压脑出血、大面积脑梗死)，尤其是重症颅脑损伤并发的脑疝，其病死率可达30%～50%[1]。如何提高脑疝患者的生存率是神经外科面临的难题，本研究应用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤引起的脑疝患者41例，疗效优于同期采用常规去骨瓣减压术治疗的脑疝患者，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2004年1月至2011年12月在深圳市宝安区福永人民医院神经外科进行手术治疗的颅脑损伤所致脑疝患者，共82例，依据不同的减压术式将患者分为观察组41例，男29例、女12例，年龄18～65(39.8±6.4)岁，受伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤11例，跌伤6例，钝器伤3例，受伤至入院时间10～300 min，平均(2.6±1.2) h，术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)3～6分，平均(4.4±1.3)分；对照组41例，男27例、女14例，年龄19～63(40.2±6.8)岁，受伤原因：交通事故伤19例，高处坠落伤12例，跌伤7例，钝器伤3例，受伤至入院时间20～320 min，平均(2.8±1.5) h，术前GCS 3～8分，平均(4.6±1.4)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均经颅脑CT检查证实为幕上颅脑损伤，幕上血肿≥30 mL或额部血肿>20 mL，中线结构移位0.5 cm以上，一侧或双侧瞳孔散大，并能排除脊柱、四肢的严重骨折和腹部脏器的致命性损伤。

1.2治疗方法 两组患者均采用利尿、脱水药物降低颅压，并给予止血药物。观察组患者在全麻下行标准大骨瓣减压术：切口起自颧弓上方耳屏前10 mm处，经耳廓后上方至顶骨结节，沿顶骨正中线至额部发际，将皮瓣向额颞部翻转，行骨瓣或颅骨钻孔术，游离骨瓣，然后用咬骨钳将骨窗扩大，前部至额极，下缘至颧弓水平，后部至乳突前方，骨窗大小约12 cm×15 cm，然后从颞前部呈“T”字形将硬脑膜切开，清除颅内血肿和失活的脑组织，缝合悬吊骨窗边的硬脑膜，对创面出血点认真止血，放置引流管后将头皮组织逐层缝合；对照组患者采用常规区域去骨瓣开颅清除血肿并减压，采用额颞、颞顶部或颞部马蹄形切口，骨窗大小约8 cm×10 cm，术中处理与观察组相同。两组患者术后均保持呼吸道通畅，密切观察血压、呼吸、心率等生命体征变化，持续氧气吸入，同时给予脱水、利尿、止血、消炎药物和营养支持疗法，并给予神经脑细胞活化剂保护脑组织。

1.3观察指标 测定两组患者术前及术后1周颅内压，对比术前及术后1周的GCS，对所有患者随访12个月，进行神经功能缺损评分[2]和格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)分级，GOS分级标准：死亡为1级；植物生存状态为2级；重残，日常生活需他人照顾为3级；中残，日常生活可自理为4级；良好，可进行正常学习和工作为5级；将GOS分级1～3级为预后不良，4～5级为预后良好[3]。

2 结 果

术后1周，两组患者GCS较术前增加，颅内压较术前降低，观察组患者GCS高于对照组，颅内压低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)；术后1年复查，观察组、对照组生存患者的神经功能缺损评分分别为(11.6±2.3)和(18.2±3.7)，差异有统计学意义(t=9.7004，P=0.0000)。观察组预后良好率高于对照组(u=1.3148，P=0.0000)(表2)。

表1 两组脑疝患者术前及术后1周GCS和颅内压变化情况

GCS：格拉斯哥昏迷评分；观察组：采用标准大骨瓣减压术；对照组：采用常规去骨瓣减压术；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 两组脑疝患者术后1年GOS分级 [例(%)]

GOS:格拉斯哥预后量表;观察组:采用标准大骨瓣减压术；对照组:采用常规去骨瓣减压术

3 讨 论

随着我国城市化建设和交通运输业快速发展，建筑事故和交通事故导致的重型颅脑损伤患者逐渐增多，严重的颅内高压所致的脑疝形成是患者死亡的主要原因[4]。如果脑疝嵌顿于小脑幕裂孔，会造成颞叶的沟回复位困难，对脑干造成压迫，心血管运动及呼吸中枢不同程度受到影响，使得这类患者预后极差，病死率可达42%～70%[5]。重型颅脑损伤所致脑疝一旦明确诊断，只要患者不是脑疝晚期或濒临死亡，就应该积极手术治疗，外科手术治疗的主要目的就是降低颅内压，尽快使脑疝复位，从而解除对脑干的压迫[6-7]。标准大骨瓣减压术可在较大范围去除颅骨，人为的将颅腔容积扩大，增加了脑组织缓冲的空间；另外，较大的骨窗分散了脑组织的压力，使闭塞的脑血管重新开放，改善脑组织缺血缺氧，减轻脑水肿。常规去骨瓣减压术骨窗相对较小，额极、颞极及大脑底部等暴露不充分，不利于对血肿的彻底清除和出血血管的彻底止血[8]，导致减压不充分，容易形成恶性脑水肿、脑膨出和脑组织嵌顿，严重者造成患者死亡。

标准大骨瓣减压术在临床的应用已日渐成熟，尤其在西方发达国家已经形成一套标准的手术方式[4]。标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压手术相比有以下优点：①对颅内血肿清除率高，充分暴露额极、颞极脑挫裂伤及血肿，有利于血肿及坏死脑组织的清除，本研究中观察组血肿清除率均>95%；②减压骨窗大，并且接近颅底，更有利于充分减压，还有利于对靠近颅底区域出血血管的止血；③去除蝶骨棘可减轻侧裂血管的压力，改善脑组织血液供应；④有利于打开颅底脑池和侧裂池，将其中血性脑脊液排放，可减轻术后脑血管痉挛；⑤充分暴露中颅底，使脑干受压减轻，并有利于颞叶沟回疝回复；⑥由于骨窗较大，减少了脑组织恶性膨出的发生概率；⑦骨窗的上部靠近上矢状窦，对于上矢状窦及桥静脉的出血可有效控制。

本研究对观察组41例重型颅脑损伤致脑疝患者行标准大骨瓣减压手术治疗，术后1周GCS高于采用常规去骨瓣减压术的对照组(P<0.05)，颅内压显著低于对照组(P<0.05)，提示标准大骨瓣减压术对于脑疝患者的近期效果优于常规去骨瓣减压术，对两组患者术后1年随访，观察组预后良好率显著高于对照组(P<0.05)，生存患者的神经功能缺损评分显著低于对照组(P<0.05)，提示标准大骨瓣减压术对于脑疝患者远期疗效也优于常规去骨瓣减压术。但是标准大骨瓣减压术存在一些不足，如手术操作时间长，对患者造成的创伤大，术中出血量大，并且对于脑疝患者实行急诊手术还可引起迟发性血肿的可能，术后还可能出现脑萎缩、脑软化、脑穿通畸形和癫痫等并发症，脑组织从缺损处膨出导致脑组织扭曲、变性，增加了神经缺损发生的概率[9]。标准大骨瓣减压术的术骨窗较大，增加了后期进行颅骨修补的难度。因此，要严格掌握该手术的适应证。

综上所述，标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤所致脑疝患者最主要的措施，可彻底清除颅内血肿和坏死脑组织，能够有效降低颅压，使脑疝复位，挽救患者的生命。

[1] 谭永康,许晓波,施小龙,等.标准大骨瓣开颅减压术在治疗重型颅脑损伤并发脑疝中的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2011,24(2):114-116.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[3] 聂佑铭.标准大骨瓣减压术治疗重型创伤性脑损伤临床观察[J].中国医药导报,2012,9(4):32-33.

[4] 向前,陈犇.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并脑疝30例分析[J].西部医学,2013,25(2):251-253.

[5] 李凤强.大骨瓣减压及脑池引流治疗外伤性颅内血肿并发脑疝临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(22):13-15.

[6] 刘军,柯于勇.外伤性脑疝的临床急救探讨[J].医学综述,2011,17(15):2399-2400.

[7] 徐震,黄李法,吕晓皑,等.大骨瓣减压对不同年龄重型颅脑创伤患者脑血流量及脑代谢的影响[J].中华神经外科杂志,2011,27(1):62-64.

[8] 庞军,倪晓伟,兰杰,等.标准外伤大骨瓣减压术联合术后腰大池引流术治疗重型颅脑损伤临床分析[J].浙江创伤外科,2011,16(2):198-199.

[9] 喻敬国,谢运涛.大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤致脑疝临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(12):1939-1940.