锁定接骨板与人工肩关节治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折疗效比较分析

周 军，杨 丽，于宝占，王明钢

(河北大学附属石油物探中心医院 1外二科, 2护理部,河北 徐水 072555)

肱骨近端骨折包括肱骨外科颈至肱骨头关节面之间的骨折，是骨科最常见创伤之一，老年人尤其多见，占全身骨折的4%～5%[1]。不稳定的移位骨折多需手术治疗，但手术效果仍然不理想，尤其复杂型的移位粉碎性骨折。按照肱骨近端Neer分型，NeerⅢ、Ⅳ部分骨折属于移位粉碎性骨折，临床常规手术术式难度大，康复效果也不理想。近年来，对于NeerⅢ、Ⅳ部分骨折多采用人工肩关节置换术或者锁定钢板切开复位内固定术[2]。本研究通过随访比较分析了锁定接骨板与人工肩关节治疗老年肱骨近端NeeⅢ、Ⅳ部分骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以河北大学附属石油物探中心医院2008年1月至2010年9月收治的64例老年肱骨近端粉碎性骨折病例为研究对象，按肱骨近端Neer分型均属于NeerⅢ、Ⅳ部分骨折。致伤原因：交通事故32例，摔伤27例，压伤5例，其中闭合骨折44例，开放性骨折20例，均为肱骨近端骨折。Neer分型：Ⅲ部分骨折38例，Ⅳ部分骨折26例。患者伤后均表现为肩部肿痛和活动受限，10例开放性骨折患者中，有2例出现肱二头肌断裂。根据手术方式不同分为人工肱骨头置换组(HHR组)和切开复位锁定接骨板组(ORIF组)，其中HHR组29例，男18例、女11例，年龄65～85(74.7±8.5)岁；ORIF组35例，男22例、女13例，年龄为67～78(74.2±6.1)岁。两组患者的性别、年龄、骨折损伤程度等比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 ORIF组：对患者实施臂丛神经阻滞麻醉，患者采取沙滩椅体位，采用肩关节前内侧为入路，经过患者三角肌肉和胸大肌间隙进入，并对三角肌和头静脉进行内侧牵向保护，将患者肱骨近端骨折部位显露出来，采取撬拨和推挤手法复位，对于小结节骨折片采用缝扎固定。进行锁定接骨板选择，并在尽可能骨膜外进行接骨板放置，术中注意挠神经保护，安装相应的导向器，确认骨折复位固定情况良好后，对臂丛神经损伤患者进行神经探查和关节囊修复。HHR组：麻醉、入路、体位与ORIF组基本相同，根据大小结节间沟确定截骨标志，肱骨干纵轴与截骨线夹角为35°，在进行假体选择时可参考切除的肱骨头。能够屈肘90°位同时可以触摸到内外上髁，后倾角范围在35°～45°之间，术中注意对患者冈下肌、冈上肌、小圆肌等张力的保持，在完成假体试模复位后之后，按照有无脱位倾向对后倾角进行进一步调整，全面检查满意后将试模取出，并在髓腔远端放置骨栓，进行假体柄安放，对肩关节进行复位，进行相应的肩袖功能重建。术后处理：对两组患者均在术后给予抗生素，在术后次日可酌情进行靠起，并逐步开始进行康复锻炼。术后4 d后可酌情实施主动锻炼，术后21 d后开始实施三角肌及关节肌群训练。注意术后营养和定期复查，并适当给予骨质疏松防治药物。对两组患者实施术后为期2年的随访，并对两组Constant评分[3]以及Neer评分[4]情况进行比较分析。

2 结 果

2.1Constant评分情况 术后1年，HHR组Constant评分中活动范围及平均总分均显著高于ORIF组(P<0.01)，但HHR组的内收力量小于ORIF组(P<0.01)；术后2年，HHR组Constant评分中活动范围及平均总分均显著高于ORIF组(P<0.01)，术后2年两组内收力量差异无统计学意义，两组1年和2年疼痛及日常生活评分差异无统计学意义，(表1)。

2.2Neer评分情况 术后1年，HHR组Neer评分中疼痛、解剖对位、平均总分均优于ORIF组(P<0.05)；术后2年，HHR组Neer评分中疼痛、活动范围、解剖对位、平均总分均优于ORIF组(P<0.05或<0.01)(表2)。

表1 两组老年肱骨近端粉碎性骨折患者术后1年及2年Constant评分情况 (分)

ORIF：切开复位锁定接骨板；HHR：人工肱骨头置换

表2 两组患者术后1年及2年Neer评分情况 (分)

ORIF：切开复位锁定接骨板；HHR：人工肱骨头置换

3 讨 论

肱骨近端骨折是股骨外科颈下1～2 cm以上部分的骨折，是临床较常见的骨折类型，其发生率占骨折5%左右，多数发生于老年人；肱骨近端骨折尤其是老年肱骨近端骨折，如果处理不当将对患肢功能恢复构成影响，传统肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的治疗结果不够理想，因骨质疏松造成的骨折在固定方面也存在较大困难，为取得较好的关节功能，常常需要采取解剖复位内固定的方式，这种方法会进一步加剧肱骨头血供的破坏，导致肱骨头坏死或者骨不连。有研究认为锁定接骨板缺点：为了提高解剖对位，需剥离较多的软组织，这有可能加剧肱骨头的缺血性坏死[5]；此外，手术中肱骨头和内固定之间的链接仍不牢靠，早期的内翻复位不良增加了骨折固定失败的风险。近年来，人工关节的应用给肱骨近端粉碎性骨折提供了更换的治疗手段，对一些肱骨头毁损的患者具有更大优势。

人工肱骨头置换治疗肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分的疗效。本研究结果显示，治疗1年后，HHR组的Constant和Neer平均总分及部分项目评分优于ORIF组，术后随访2年后，HHR组Constant和Neer平均评分及部分项目评分仍然优于ORIF组，提示HHR组近期疗效优于ORIF组。人工肱骨头置换治疗相对于锁定接骨板而言，由于肩关节置换术剥离软组织程度较少，血供受损少，肩袖重建良好，而且术后制动时间短，功能锻炼早，所以手术时间短、术中出血量少，术后活动度恢复较好，功能恢复快，术后近期并发症也相对少[6-8]。HHR手术成功的关键是尽可能按解剖关系来置放假体和良好重建肩袖止点。手术时机尽早在病情平稳后进行，有研究对比早期和晚期分别进行肩关节置换治疗老年复杂肱骨近端骨折的结果，研究发现决定预后的重要因素是上后至手术的间隔时间，即间隔时间越短预后效果越好，早期置换效果要优于晚期置换[9]。针对Ⅲ、Ⅳ部分的骨折，肱骨头学工破坏严重者，由于容易发生肱骨头缺血性坏死，应在2周内完成肱骨头置换术，促使早期恢复肩袖功能。

总之，与分析锁定接骨板比较，人工肩关节治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，患者耐受性好，功能恢复快，并发症发生情况较少，是治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型部分比较理想的方法，可进行临床推广。

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