切口皮肤金葡菌耐药性调查分析

柴东燕 秦玉花 赵红卫 冯静 王山梅 马冰

根据《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》外科手术切口感染的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。金黄色葡萄球菌常驻于皮肤和黏膜，为切口部位感染的主要致病菌[1]。手术切口感染是手术的常见并发症，可导致切口延迟愈合，甚至崩裂，造成患者住院日延长和经济损失，严重的外科感染是导致患者死亡的重要原因之一。

随着抗生素的滥用，高致病性金葡菌在世界范围内广泛出现，耐药水平的日趋提高，严重威胁人类健康。人们对耐药菌的关注度日益提高，医院环境中患者皮肤表面的金葡菌的耐药情况，研究较少。医院检验科每季度进行的耐药性分析，标本多集中在几个科室，重症患者占比例较大，统计所得的耐药率更适用于对某些科室耐药率的评价。皮肤上的细菌耐药性如何鲜有报道。本研究对所有切口皮肤带菌情况及金葡菌耐药情况进行调查，为临床预防用药提供参考。实验目的：调查手术切口金葡菌定植及耐药情况。

1 资料与方法

1.1入选标准 进入手术室患者拟手术部位的完整皮肤，经患者或家属同意并能依从于在切口处皮肤取样。

1.2方法

1.2.1采样 进入手术室手术患者消毒前，用被无菌注射用水湿润的拭子在手术部位皮肤(直径大约20 cm)上用力来回旋转擦拭5 s，接种于含5%绵羊红血球的哥伦比亚血液培养平板上，并记录患者基本信息。

1.2.2培养与鉴定方法 将培养皿放入35～37℃的恒温箱中培养48 h，取带有溶血环的菌落进行生化鉴定，为葡萄菌属者进一步行玻片凝固酶实验，具体操作遵照《临床微生物检验手册》(第7 版)进行操作。

1.2.3药敏试验 采用纸片扩散法对金黄色葡萄球菌进行药敏监测(参照CLSI标准2012年版)。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检测 采用头孢西丁进行K-B 法药敏试验，头孢西丁抑菌环直径<22 mm为MRSA。

2 结果

2.1金葡菌检出率 共收集标本313份，Ⅰ类切口157份，Ⅱ类切口125份，Ⅲ类切口31份，其中检出凝固酶阴性的溶血葡萄球菌97株，金葡菌4株。

2.2药敏结果 对4株金葡菌进行药敏实验，2株对青霉素敏感，对红霉素耐药，余全部敏感；1株对青霉素耐药，余全部敏感；1株为MRSA,此患者为气管切开插管，痰中多次检出MRSA的45岁车祸患者。

3 讨论

3.1皮肤检出金葡菌的相关因素分析，具体数据见表1。

表1 金葡菌检出患者情况统计

入组患者术前均应用抗菌药物，对于气管插管或切开，有鼻饲管、术前未洗澡、近一周使用抗生素的患者皮肤定植金葡菌的可能性更大。气管插管尤其是有MRSA定植的患者皮肤更易定植MRSA。

3.2术前皮肤金葡菌检出率低的原因分析 手术切口部位皮肤金葡菌的检出率为1.28%，明显低于易高林等[2]在I类切口皮肤金葡菌的带菌率2.32%。

金葡菌检出率低，可能的原因有：①采样时大多数患者已洗浴过，较多洗浴用品中含有杀菌或抑菌成分，切口部位皮肤的定植菌量明显下降；本调查采集313份标本，其中191人术前洗澡，占61%；②皮肤表面最主要的菌群是表皮葡萄球菌，会覆盖和竞争金葡菌的生长；③取样局限在切口部位，范围小使SA不容易取到；④金葡菌主要定植在人鼻前庭[3]。本次调查仅在切口处皮肤取样，而切口多为舒展的皮肤，金葡菌本身不易定植。

3.3皮肤金葡菌耐药性 皮肤上的定植菌种类很多，对于Ⅰ类切口手术患者的术前预防用药主要针对葡萄球菌中致病力强的金葡菌。此研究表明切口皮肤定植的金葡菌对大部分抗菌药物的敏感性较好，解除了临床医生对于Ⅰ类切口手术使用一代头孢预防可能耐药的担忧，为临床合理用药提供依据，同时，提醒临床对于气管插管或切开，尤其是有MRSA定植依据的患者，在考虑手术预防时应注意覆盖MRSA。

[1] Hiroshi N，Masayoshi Y.Micro-organism Colonization and Intraoperative Contamination in Patients Undergoing Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28(5):667-671.

[2] 易林高，李克诚.I类切口处皮肤金黄色葡萄球菌的带菌率和耐药性调查.中国药房,2012,23(14)：1278-1280.

[3] Kluytmans J，van Belkum A，Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus ：epidemiology，underlying chanisms，and associated risks. Clin Microbiol Rev，1997(10)：505-520.