胸椎骨折的前、后路治疗分析

王荣强

胸椎骨折是骨科临床常见骨折类型之一，近年来随着交通事故发生率的不断上升，胸椎骨折发病率也日益提高。作者在此结合河南省南阳市第二人民医院近年收治的手术治疗胸椎骨折的临床实例进行对比分析，研究前后和后路入路方式对手术效果的影响，以此为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选的98例胸椎骨折患者于2010年03月～2012年12月期间在本院骨科进行治疗，均经MRI、CT或脊柱正侧位X线确诊。其中男52例，女46例，年龄19～80岁，中位年龄(39.3±5.6)岁，致伤因：交通事故52例，高处坠落26例，重物砸伤12例，其他8例。骨折分型为：爆裂型59例，屈曲压缩型39例。病程划分为：新鲜骨折62例，伤后1～12 d，平均4.2 d；陈旧性损伤36例，伤后1～18个月，平均5.2月。ASIA脊髓损伤分级为：A级20例，B级21例，C级32例，D级15例，E级10例。根据手术方式将患者均分为前路组和后路组两组，组别间在上述患者基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1前路组 术前行气管插管全麻，取侧入路，显露出患椎及其上下相邻正常椎体各一，T11以上者选用经胸途径，T12～L1则经胸腹膜外进入，切开膈肌角，L2经腹膜外斜切口入路。逐层分开、分离腰大肌后，结扎或缝扎节段血管。患椎行椎体次全切除，彻底清理进入椎管及压迫脊髓的椎间盘组织或碎骨块，刮除患椎上下终板的软骨，以充分减压。取肋骨或自体髂骨进行植骨，复位固定后经C型臂X线机确定脊柱曲度正常后逐层关闭术口，内置引流管。术后2～3 d无渗出液或血液时可拔除引流管。

1.2.2后路组 行硬膜外麻醉，以患椎为中心点行后正中切口，暴露患椎及上下正常椎体各一，短节段椎骨行Weinstein定位法进行内固定。C型臂X线机下经后路撑开复位，恢复前方患椎高度后清除突入的骨块，之后进行椎体间或横突间植骨。如果脊柱丧失稳定且患椎管腔内无脊髓及神经根压迫，则行单纯椎弓根内固定+椎板间植骨，术后留置引流管。

两组术后5 d内均进行抗生素、神经营养素、脱水及激素对症治疗，术后4周可带腰围下床运动，3个月内不可弯腰，半年内不可负重。

1.3观察指标 记录两组手术时长、术中出血量等指标，术后进行随访，统计患者Cobb角丢失角度及椎体高度丢失率。

2 结果

2.1两组主要观察指标比较，见表1。

表1 组别间主要观察指标比较

2.2术后神经功能恢复 前路组：10例A级中3例无变化，7例升至B级；11例B级中，2例无变化，4例升为C级，5例升为D级；17例C级中，9例升至D级，8例升为E级；7例D级全部升至E级。后路组：10例A级中2例无变化，8例升至B级；10例B级中，3例无变化，3例升为C级，4例升为D级；15例C级中，7例升至D级，8例升为E级；8例D级全部升至E级。两组E级各10例，术后均仍为E级。经卡方检验，两组术后神经功能恢复情况差异无统计学意义。

3 讨论

动物模型及生物力学研究结果表明，胸椎骨折的致病机制为前柱、中柱突然承受过度的轴向载荷，临床治疗上以最大限度恢复和保持脊柱序列、接触神经压迫状况、重建脊柱稳定为主[1]。手术能够通过有效减压最大程度的恢复受损的神经功能，缓解疼痛，恢复椎管容积和脊柱序列，并能有效避免肺部的并发症。临床手术主要分为前路手术和后路手术两种，术式选择以微创、避免医源性损伤为原则。术前X线片、MRI和CT诊断为手术方式的选择提供了有效参考。

后路手术具有创伤轻、解剖简单的优点，只需一个切口就能完成复位、减压、固定、植骨等手术操作，而且手术操作对腹腔、胸腔及主要脏器的损伤比较小，具有高效性和安全性。但该种术式的缺点在于复位的力量较小，术后短期内能有效复位，但复张椎体能够在内部导致“空壳效应”[2]，还会进一步破坏后椎，因此椎体高度丢失率及残余后凸畸形发生率较高，本文研究结果支持这一观点。

前路手术能够彻底减压，从而避免损伤硬膜囊和神经根，降低脊髓感染，促进神经功能恢复。与后路手术相比，前路手术在手术时长、微创性、术中对脏器损伤方面稍显劣势，但它在提高远期疗效上具有明显优势，主要体现为：能够直视下彻底清除骨块或椎间盘，从而彻底减压；能够直接矫正脊柱畸形，最大程度恢复脊柱生物力学[3]；可进行近节段椎间加压固定，从而更有效分布应力，尽快恢复脊柱的承载负荷强度，促进患椎愈合，预防和减少内固定物体的松动或断裂，远期效果更为显著。

综上所述，作者认为前路手术和后路手术治疗胸椎骨折各具有优劣势，从安全性和疗效上整体考虑，两术式差异不大。临床手术方式选择上，应当依据椎体高度、椎管受压、神经损伤等情况科学选择术式，以取得更好的手术效果。

[1] 夏长所.胸腰椎前路内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折的效果.齐鲁医学杂志, 2012,19(2):107.

[2] 宋玉成.胸腰段骨折的治疗现状.中国矫形外科杂志, 2011,9:(12):1401.

[3] 秦祖恩.前路减压植骨钛板内固定治疗胸腰椎骨折.实用骨科杂志,2012,14(8):454.