西咪替丁联合孟鲁司特治疗儿童过敏性紫癜的临床观察

钟洪飞

过敏性紫癜又称亨-舒综合征(henoch-schonlein purpura,HSP)是一种常见的血管变态反应性疾病，临床以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及胃炎为主要表现。好发于学龄期儿童[1]。因其发病率越来越多，复发率高，若不及时处理，将导致严重后果，引发紫癜性肾炎，慢性肾功能不全等肾脏疾病，严重威胁患儿的健康[2]。尽管对HSP的研究已有200多年的历史，但其发病机制至今不清楚，治疗原则也未能达成一致，已成为儿科医师面临的棘手难题。近年来广东省仁化县人民医院采用西咪替丁、孟鲁司特联合治疗儿童过敏性紫癜，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院于2010年11月～2013年7月就诊的过敏性紫癜患儿46例，所有患儿均符合该病的诊断标准。46例患儿中，男30例，女16例，年龄3～12岁，平均(6.6±2.7)岁，所有病例皮肤均有典型紫癜，22例有胃肠道症状，8例有关节痛，2例有消化道出血，12例有肾脏损害。随机分为观察组和对照组各23例。两组患儿年龄、性别、病程及分型等一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 符合美国风湿病学会(ACR)1990年制定的诊断标准。①皮肤紫癜，稍高出表面的出血性皮损与血小板减少无关；②首发症状出现时，年龄≤20岁；③肠绞痛，弥漫性腹痛，餐后加重，血性腹泻或诊断为肠缺血；④活检在微动脉和微静脉壁上可见粒细胞浸润。符合上述2项或2项以上标准诊断为HSP的敏感性为87.1%，特异性87.7%。

1.3纳入标准 ①符合过敏性紫癜的诊断标准；②年龄<14岁；③初次起病，发病时间1周以内；④监护人自愿签署知情同意书。

1.4排除标准 ①6个月内复发病例；②无心、肝、肾等其他脏器严重疾病；③住院之前应用类似治疗药物者；④中途主动退出或失访者。

1.5治疗方法 两组患儿入院确诊后均给予常规综合疗法，早期要求患儿卧床休息，减少活动避免接触明确或可疑的过敏原，忌讳海鲜、生冷、辛辣刺激等食物。抗过敏性药物，包括葡萄糖酸钙、维生素C、扑尔敏、氯雷他定等药物，有明显感染者治疗抗感染、腹痛、消化道出血、肾脏损害者给予糖皮质激素(甲基强的松龙或泼尼松)观察组在对照组的基础上给予西咪替丁20～40 mg/(kg·d),静脉滴注 2次/d，加孟鲁司特(商品名顺尓宁)，2～5岁为4 mg/d,6～14岁为5 mg/d 睡前服用。观察两组患儿的症状、体征缓解情况，记录症状消失时(皮肤紫癜、消化道症状、肾脏损害、关节症状)，同时记录不良反应发生情况，随访观察6个月观察患者复发情况。

1.6疗效判断标准 治疗2周后对患儿进行评定，参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[3]。①临床痊愈：紫斑、紫癜及全身症状消失，实验室指标恢复正常；②显效：皮肤青紫斑明显减轻，实验室指标有改善；③无效：皮肤青紫斑点，全身症状及实验室指标无变化。

1.7统计学方法 采用SPSS16软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结果

2.1两组患儿疗效比较 与对照组比较，P<0.05。见表1。

表1 两组患儿治疗效果比较

2.2两组症状消失时间比较 观察组症状消失时间(n，d)(皮肤紫癜、消化道症状、肾脏损害、关节症状)均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿症状恢复时间比较

3 讨论

过敏性紫癜病因复杂，尚不完全明确，目前认为HSP的发病机制可能为：各种刺激因子，包括感染源和过敏原作用于具有遗传背景的个体，继发B细胞克隆扩增，导致 IgA介导的系统性血管炎[4]。现有的临床证据较为支持感染学说，统计资料显示，秋冬季是HSP的好发高峰期，患儿发病前通常有上呼吸道感染病史，多数病例发生于链球菌感染之后。同时，HSP患儿的血清学检测也常提示有病毒或细菌感染，但却很少能在患儿体内分离出相应的病毒或细菌等病原体。目前本病尚无特殊治疗，主要采用抗过敏、抗感染、维生素C、糖皮质激素、免疫调节剂、血小板抑制剂等对症支持治疗。

近年来，研究证实人体皮肤血管有H1和H2组胺受体，这些研究为过敏性紫癜的治疗提供了一条新途径。李秋等[5]报道HSP患儿Th1类细胞因子如IFN2、CIL22明显降低，而Th2类细胞因子如IL24、IL25、IL26却显著增高，证实了T细胞亚群功能失调参与HSP发病。西咪替丁能有效阻断T细胞表面H2受体，从而发挥免疫调节作用，增加机体的免疫反应，降低小血管通透性，从而减少黏膜、皮下组织及其他主要器官的损害，同时能抑制胃酸的分泌，间接降低胃酶的活性，保护胃黏膜，改善消化道症状。但西咪替丁无抗炎作用，而孟鲁司特是临床上广泛使用的白三烯受体拮抗剂(LTRAs)，是一种新型非类固醇类抗炎药，在变态反应性疾病中越来越得到大家的认可。LTRAs的效用机制：白三烯(LTs)首先要与组织中靶细胞膜上相应受体结合，否则不能发挥其生物学效应[6]，LTRAs与靶细胞膜上的LTs受体竞争性的结合，阻断了LTs发挥其生物学效应的途径，减少相关组织和分泌物中的多种炎症标志物，如嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、激活的淋巴细胞、肥大细胞和细胞素，同时激活了蛋白1的活性和抑制核因子-KB,对下游各种炎性因子进行有效抑制，在一个较高的水平上对产生炎性因子的总体环节进行控制。Minonguchi等[7]研究表明孟鲁司特可以通过LTs实体结合，抑制了过敏性紫癜急性期患儿体内的炎症反应，使皮疹消退更快，而且减少了皮疹的复发，也能缓解关节肿痛、腹痛呕吐和肾脏损害等症状。陈晓英等[8]研究表明多种肾脏损害有白三烯异常，并在动物模型上证实其拮抗剂有良好的保护肾功能的作用。Sener等[9]实验研究发现，通过对实验大鼠应用孟鲁司特，可有效改善肾脏缺血再灌注损伤、热损伤诱发的皮肤等器官损害、肾盂肾炎及慢性肾功能衰竭所致多器官损害等。因此，孟鲁司特能竞争性拮抗白三烯D4与CYS-LT1受体的结合，抑制炎症细胞的游走、迁徙、聚集、活化等，可以抑制HSP急性期血管炎性反应，缩短HSP皮疹的恢复时间，减少皮疹复发，对肾脏损害的保护也有较好的治疗作用。

由此可见，西咪替丁联合孟鲁司特治疗HSP起效快，有效率高的作用，缩短了作用时间，减少了药物的不良反应，值得临床推广。

[1] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002:689-690.

[2] 吴红梅,鲍华英,张维真,等.紫癜性肾炎的早期诊断.实用儿科临床杂志,2008,23(21)：1661-1662.

[3] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994:6.

[4] 沈晓明,王卫平.儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:182-184.

[5] 李秋,杨锡强,李永柏,等.过敏性紫癜T淋巴细胞功能状态的研究.中华儿科杂志,2001,39(3):157-159.

[6] 彭秋莹,陈爱欢.白三烯研究进展及其在婴幼儿喘息疾病中的作用.中华儿科杂志,2006,44(7):553-556.

[7] Minoguchi K,Kohno Y, Minoguchi H,et al.Reduction of eosinophilic inflammation in the airways of patients with asthma using montelukast.Chest,2002,121(3):732-738.

[8] 陈晓英,易著文,何庆南.过敏性紫癜肾炎患儿白三烯表达水平的临床及病理研究.中华儿科杂志,2008,46(4):272-275.

[9] Sener G,Sehirli O,Velioglu-Ogunc A,et al.Montelukast protects against renal is chemia reperfusion injury in rats.Pharmacol Res,2006,54(1):65-71.