老年人室性心律失常危险分层及处理原则

室性心律失常在老年人中非常普遍,发病率很高，尤其是在结构性心脏病中,发病率逐渐增高[1]。老年人的个体差异比较大,在>60岁人群中,70%～80%患有室性心律失常,大部分没有症状[2]。患有冠心病的患者多合并复杂的室性心律失常和心源性猝死。(SCD)

室性心律失常有多种分类,根据临床表现、心电图特征和病因对室性心律失常进行分别归类,无疑更为条理、系统和实用。这3种分类方法的主要内容包括下列几种。

(1)根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的室性心律失常 和不稳定的室性心律失常。前者包括完全无症状的室性心律失常和有轻微症状的室性心律失常(例如心悸)。后者则包括晕厥、近乎晕厥、突发心源性猝死和心脏骤停。需要说明的是,这一分类方法能将一部分可能由严重低血压所导致的较为严重的症状(例如眩晕)归入了近乎晕厥的范畴。(2)根据心电图表现分为非持续性(<30 s)室性心动过速(室速)、持续性室速(持续时间>30 s,但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急终止者)、束支折返型室速(通常见于心肌病患者,而且多呈左束支阻滞形态)、双向性室速(逐跳心搏的QRS额面电轴交替变化,多见于洋地黄中毒时和儿茶酚胺敏感性室速)、尖端扭转型室速、心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤)。其中,非持续性室速和持续性室速又进一步分为单形性室速(QRS形态一致)和多形性室速。这一室性心律失常 分类方法最为重要,特别是确定室速是否为持续性，对于决定进一步的临床处理策略至关重要。(3)根据室性心律失常的病因进行分类。常见病因包括:慢性冠状动脉性心脏病(冠心病)、心力衰竭、先天性心脏病、神经系统异常、结构“ 正常”的心脏病、婴儿猝死综合征及心肌病等。

1 室性心律失常 的临床评估和危险分层

1.1 病史和体格检查 详细的病史询问常能提供室性心律失常 的诊断线索,特别是以下几个方面:(1)是否有提示室性心律失常 发作的三大常见症状,即心悸、近乎晕厥或晕厥;(2)是否有提示合并器质性心脏病的某些症状,特别是胸痛、呼吸困难等;(3)详尽的用药史(包括药物剂量);(4)有无SCD家族史。除非患者正处于室性心律失常 发作中,或者并存某些器质性心脏病(例如心脏瓣膜病),否则体格检查通常并不能提供诊断室性心律失常的线索。

1.2 无创检查手段 “指南”强调,结合病人的临床表现合理选择无创检查手段非常重要。主要建议包括:(1)静息12导联心电图:所有患者均应进行此项检查(Ⅰ类建议)。在阅读心电图时,除观察有无长QT 综合征、短QT综合征、Brugada 综合征、致心律失常性右室心肌病等的特征性心电图改变外,还应当注意是否存在电解质异常、器质性心脏病、心脏除极异常(例如QRS 时限增宽)等情况。(2)运动试验:主要适于以下3类患者或者情况下:① 临床表现疑诊冠心病,同时合并室速的成年患者(Ⅰ类建议);② 已知或者疑诊室速系由运动所诱发者,例如儿茶酚胺敏感性室速(Ⅰ类建议);③ 对于已经确定室性心动过速(室速)系由运动所诱发者,在对治疗(药物或者消融)效果进行评价时(IIa 类建议)。(3)动态心电图:除包括常规的24～48 h心电图外,还包括事件记录仪及置入式的长程心电记录装置。后者主要适于那些疑诊室速(特别是临床表现为晕厥),但发作频度却较少的患者。由于长程心电记录装置在我国应用尚不广泛,因此,应该充分发掘常规动态心电图所能提供的信息,除检测心律失常和评价治疗效果外,还应该观察有无QT间期或者ST段的动态改变、T波电交替(TWA)等(I 类建议)。(4)其他心电图技术:主要包括信号平均心电图(SAECG)和心率变异性(HRV)等。“指南”建议,TWA特别是微伏级的TWA可以用于室速患者的危险分层(IIa 类建议),而SAECG和HRV均属IIb类建议。(5)左室功能检查的手段:① 超声心动图:对于所有可疑器质性心脏病的室速患者或者具有高室速风险的器质性心脏病患者均应常规进行该项检查(I类建议);② 负荷超声心电图或者核素心肌灌注显像检查:主要适用于疑诊冠心病的室速患者,特别是无法进行普通运动试验时(I 类建议)。其它一些检查手段,例如磁共振(MRI)或者计算机断层显像(CT)技术,虽然亦能够测定心室功能,而且还能提供是否存在室壁结构异常或者冠脉解剖的信息,但因价格昂贵等因素,指南的建议为IIa 类,主要用于超声心动图不能提供相关证据时。

1.3 有创电生理(EP)检查 确诊或者疑诊室速患者是否有必要进行有创EP检查需要结合病因和临床表现进行具体分析。(1)对于冠心病患者,从期望获得室速诊断的角度出发,EP检查主要适用于临床症状高度提示室速(例如心悸、晕厥)的陈旧心肌梗死患者(I类建议);从危险分层的角度出发,主要适用于存在陈旧心肌梗死和非持续性室速,而且左室射血分数(LVEF≤40%的患者(Ⅱ类建议)。此外,EP检查还是阐明冠心病患者宽心动过速的电生理机制及进行导管消融术的必要组成部分。(2)对于心肌病患者,无论是扩张型心肌病、肥厚型心肌病,还是致心律失常性右室心肌病,EP检查的价值均非常有限。(3)EP检查对于长QT综合征无益,是否可以用于Brgada综合征的危险分层也存有争议。(4)对于原因不明,但可疑心律失常性晕厥的患者,如其合并左室功能障碍(特别是缺血性心肌病引起者)或者器质性心脏病,EP检查将是获得诊断的一条重要途径(Ⅰ类建议)。但如果患者心脏结构正常,那么EP检查的价值有限,因为经常会出现假阳存有争议。(4)对于原因不明,但可疑心律失常性晕厥的患者,如其合并左室功能障碍(特别是缺血性心肌病引起者)或者器质性心脏病,EP 检查将是获得诊断的一条重要途径(I类建议)。但是如果患者心脏结构正常,那么EP检查的价值有限,因为经常会出现假阳性。

1.4 心肌缺血的检查 对于反复发作的持续性单形性室性心动过速(SMVT),短暂的心肌缺血作为其唯一病因并不常见。大多数患有SMVT的患者存在固定的心肌疤痕区域,这往往是多年前发生的陈旧性心肌梗死愈合所致[3]。对于新近出现SMVT的患者,应全面评估其心脏的结构和功能,以明确其是否患有潜在的心脏疾病。评估手段包括超声心动图检查、运动试验以及心肌负荷/灌注显像。对于大多数疑诊为冠心病的患者,医生应该考虑对其进行冠脉造影检查[4]。然而,仅仅依靠治疗心肌缺血来阻止MMVT的反复发作,是不可能的。心肌MRI和正电子断层扫描CT成像可以很好地显示其它影像学技术未发现的心肌瘢痕,从而将器质性室速与特发性室速区分开。

2 处理原则

2.1 治疗持续性室速的急性期治疗 室颤应立即用非同步模式除颤。室颤转复后静脉应用胺碘酮比利多卡因的生存率高[5]。持续性室速的急性期治疗要根据患者的症状及心律失常时患者血流动力学的耐受性来决定。意识不清或血流动力学不稳定的SMVT的病人应立即给予同步直流电复律;意识清醒但血压低或症状明显的病人,应先静推镇静剂后再行电复律,在用镇静剂前可以先静脉试用利多卡因(1 mg/kg),但其对持续性室速的缓解率只有15%;血流动力学稳定或症状轻微的持续性VA的病人,要密切监测12导联心电图再给予相应处理。

对于无器质性心脏病,心电图提示特发性流出道VA的患者,静脉给予快速起效的β受体阻滞剂可能终止室速,但对伴器质性心脏病的、持续性VA的患者最有效的药物是胺碘酮[6]。但迅速经中心静脉给药会引起低血压,因此用药时要严密监测生命体征,如果症状加重或血流动力学不稳定,要立即给予镇静剂并行电复律。持续性尖端扭转型室性心动过速(TdP)的患者应行电复律;心房起搏(>90次/min)可以非常有效地预防非持续TdP的复发。Brugada综合征的患者静脉给予异丙肾上腺素可以有效地抑制TdP和室颤的复发。

2.2 特发性室速的药物治疗 特发性室速治疗的指征主要取决于患者的症状负荷,β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂疗效中等且风险小[7]。抗心律失常药,如索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮,疗效更好,但有致心律失常的风险和较大的不良反应作用。

2.3 特发性室速的射频消融 导管消融治疗局灶性右室流出道室速的成功率高并且操作风险小,但受限于手术中室速的诱发;非右室流出道室速也可试用射频消融,但其成功率低并且手术过程复杂。分支室速和非流出道起源的局灶室速(如左室或右室乳头肌)可试用射频消融,但心律失常的诱发、室速折返环路的正确标测及消融都比较困难19,另外需要注意的是乳头肌室速消融后的复发率较高。

2.4 伴有器质性心脏病室速的药物治疗 器质性心脏病患者使用膜受体激动剂类抗心律失常药物后发生致心律失常作用的风险增加,因此临床上常和心脏自动转复除颤器(ICD)治疗联合应用[9],但单用抗心律失常药不能提高SMVT患者的生存率[10]。索他洛尔可以降低合并器质性心脏病患者单形室速的复发率[11]。其他用来预防持续性单形室速复发的抗心律失常药还有多非利特[11]、美西律联合胺碘酮[12],但多非利特不是FDA批准的抗室性心律失常药物并且很多国家没有销售。索他洛尔联合奎尼丁或普鲁卡因胺[13],胺碘酮联合美西律及奎尼丁或普鲁卡因胺等方面的应用经验尚不足[14]。

2.5 ICD的植入和程控 ICD可以用于多数合并器质性心脏病的持续性室速的患者,ICD的植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率[15]。根据临床随机对照试验的结果,SMVT合并心肌瘢痕的患者,即使心功能正常或接近正常也可以植入ICD1。尽管能否改善严重心功能不全患者的死亡率还不明确,但ICD植入可以简化这些病人的管理和随访。

2.6 导管消融 导管消融是一种重要的非药物治疗方法,也可以作为抗心律失常药物治疗的辅助手段,它可以降低缺血性心肌病患者的ICD电击率[16]。陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的室速患者,导管消融可以明显降低室速的发生率,EF>30%的患者受益最大[17]。对于缺血性心肌病患者,冷盐水灌注导管消融在降低SMVT的复发率方面优于抗心律失常药物[18]。导管消融不仅可以降低伴缺血性心肌病的SMVT的复发率,还可以降低远期死亡率。射频消融已成功应用于非缺血性心肌病患者,其消融靶点在心室心外膜表面,手术过程会更加复杂[19]。导管消融治疗SMVT远期有效率方面的研究,非缺血性心肌病比缺血性心肌病要少。

尽管导管消融或抗心律失常药物都可作为陈旧性心梗继发室速的一线治疗,但导管消融更适用于无休止的SMVT的患者。虽然结果令人鼓舞,但是与缺血性心肌病合并SMVT导管消融相比,非缺血性心肌病SMVT导管消融的远期成功率的研究仍然尚不充分[20]。因此,抗心律失常药物仍然作为一线治疗,而导管消融大多用于给予药物治疗后室速仍然反复发作的患者。合并器质性心脏病的SMVT的导管消融,手术并发症的发生率<5%,主要包括房室传导阻滞、心脏穿孔、中风或短暂性脑缺血、心衰或死亡。

3 特殊类型的处理

3.1 持续性多形性室速/室颤 多形性室速是指频率快于100次/min、QRS波形可以清楚识别、连续逐跳变化的(提示心室激动顺序不断改变)室性心律失常。

3.1.1 持续性多形性室速/室颤:应通过以下检查进行全面评估以明确是否存在器质性心脏病、遗传性心律失常综合征、早期复极、冠脉痉挛。(1)心律失常发作时(在可行情况下)和窦性心律时行12导联心电图检查 I类级别 C类证据。(2)超声心动图 I类级别 B类证据。(3)冠脉造影 I类级别 B类证据。

3.1.2 特殊的抗心律失常治疗:如特发性室颤患者应用奎尼丁、长QT 综合征(long QTsyndrome, LQTS)Ⅲ型应用钠通道阻滞剂、儿茶酚胺敏感性室速应用强化自主神经抑制或BrS患者应用奎尼丁,应在与这些疾病方面的专家密切合作的情况下考虑实施,以降低复发风险,这类治疗可作为多形性室性心动过速幸存者ICD 治疗的辅助治疗手段(很少作为替代)。

3.1.3 对于室速/室颤电风暴:应纠正可逆性因素,如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、心肌缺血和慢性心力衰竭失代偿等,Ⅱa类级别 B类证据。

3.1.4 所有患者均应考虑应用β 受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因对室速/室颤电风暴进行药物抑制,Ⅱa类级别 C类证据。

3.1.5 对于不稳定的药物难治性室速/室颤电风暴的患者,可考虑进行神经调节、机械通气、导管消融和/或麻醉,Ⅱb类级别 C类证据。

3.1.6 在有经验的中心,室速/室颤电风暴的患者可考虑针对室速或室颤触发灶进行导管消融治疗,Ⅱa类级别 C类证据。

3.1.7 对于有严重器质性心脏病的室速/室颤电风暴患者,在初始事件发生后的早期应考虑植入左室辅助装置(LV assist device, LVAD)或进行心脏移植评估,Ⅱa类级别 C类证据。多形性室速患者窦律下QT间期可正常或延长。伴有QT间期延长的、QRS波群宛如围绕等电位线扭转的多形性室速称为尖端扭转型室速(TdP)。TdP发生时,长-短心室周期典型地反映了TdP发作开始的特点,并且在窦律时QT间期通常是延长的。Tdp与延迟复极化、药物和电解质紊乱密切相关,因此TdP发生时应积极寻找并纠正诱因。多形性室速在一次室速发作过程中具有一种以上形态的QRS波群。

室颤与多形性室速的不同之处在于前者是一种无一致QRS形态的紊乱性心律失常。由于机制和基本治疗的不同,鉴别多形性室速、TdP和室颤非常重要。

3.2 室速/室颤电风暴 室颤电风暴是临床急症,常需多学科共同诊治[21]常规步骤见表1。室速/室颤电风暴是指24 内发生3次室速或室颤,需抗心动过速起搏(ATP)或电复律/除颤治疗。对于住院治疗的室速/室颤电风暴患者需根据患者发生室速/室颤时的血流动力学及相关伴随症状进行危险分层[22]。对于高危患者需转入重症监护病房给予镇静、气管插管及血流动力学支持等治疗。室速/室颤电风暴的治疗参考步骤见表1。

表1 室速/室颤电风暴的治疗

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