多囊卵巢综合征中的胰岛素抵抗

谢阳

武汉科技大学附属天佑医院 湖北 武汉 430064

多囊卵巢综合征中的胰岛素抵抗

谢阳

武汉科技大学附属天佑医院 湖北 武汉 430064

多囊卵巢综合征(PCOS)是生育期妇女常见的内分泌系统疾病,表现为复杂的内分泌紊乱及临床表现:胰岛素抵抗(insulin resistence, IR)、高胰岛素血症(hyperinsulinism, HI)、高雄激素血症、促性腺激素(SHBG)水平异常、体毛增多、肥胖、月经紊乱甚至闭经、不排卵、不孕、并且双侧卵巢增大呈多囊性改变。育龄期妇女发病率为5%-10%。排卵障碍性不孕者中有75%与此相关，是无排卵不孕症最重要的原因之一。近年来国内外对于胰岛素抵抗做了大量相关研究,并且在妇产科研究领域也有许多重要发现。本文对PCOS和IR这两种复杂并相互牵涉的广泛病理生理变化的病症进行简要综述。

1 胰岛素抵抗

1.1 IR的概念

IR是正常剂量胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态,即胰岛素对外周组织靶组织作用减弱,即单位浓度胰岛素细胞效应减弱。它反映胰岛素的糖代谢效应。

1.2 IR的检测

测试机体胰岛素敏感性的方法主要有两大类[1]:一类为精确测定法。主要有⑴ 高胰岛素正葡萄糖钳夹技术。⑵ 多次抽血的静脉葡萄糖耐量试验结合微小模型数学分析法。⑶ 胰岛素释放试验或抑制试验等。另一类为简易估测法。由空腹及糖负荷后胰岛素及血糖值而计算得出各种指数来估测IR。常用的有稳态模型评估法、空腹胰岛素敏感指数、李光伟指数。目前，葡萄糖钳夹技术是公认的检测胰岛素抵抗的"金标准"。

2 伴有IR的PCOS

2.1 IR和糖脂代谢异常

PCOS患者中约有30 %～40 %存在糖耐量异常和糖尿病,且易发较严重的远期并发症,如2型糖尿病、高血脂症、心血管疾病、子宫内膜癌等[2]。多项研究证实，PCOS患者空腹胰岛素、空腹血糖/胰岛素水平以及IR显著高于对照组。

2.2 IR和HI

IR时机体为维持正常血糖，代偿性增加胰岛素分泌而导致HI。HI被认为是IR的替代性参数。越来越多的学者认为,IR及HI不仅是PCOS的另一重要生化特征,而且可能是PCOS发生的主要病理基础。其HI产生的机理主要有：⑴PCOS伴见的高雄激素血症明显能降低胰岛素介导下的葡萄糖转运和肌肉内糖原合成。葡萄糖利用减少导致胰岛β细胞释放胰岛素增多;⑵PCOS患者胰岛β细胞功能亢进,导致胰岛素分泌增多;⑶PCOS患者肝脏胰岛素降解功能下降导致胰岛素清除率降低;⑷PCOS患者外周组织胰岛素受体数量减少,导致胰岛素结合能力下降,导致血液中游离胰岛素升高[3]。

2.3 IR和高雄激素血症

卵巢源性的雄激素是雌激素生成的前体,是卵泡选择、闭锁、黄体发挥功能所必需的,也是血液中雄激素的主要来源。分泌异常增高将成为全身高雄激素血症的主要原因。研究表明:高胰岛素血症(HI)可刺激雄激素升高[4]。其机理如下: ①胰岛素直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样生长因子( IGF-1)受体导致游离IGF-1增多，而IGF-1能促进LH刺激卵泡膜细胞雄激素的合成。②胰岛素通过结合其在垂体附件的受体导致LH分泌增多或活性增高, 从而增高雄激素。③胰岛素通过抑制肝脏合成的性激素结合蛋白合成,从而增高血清游离雄性激素。④ 高胰岛素血症通过发挥肾上腺对促肾上腺皮质激素的增敏作用，使肾上腺产生大量的脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮。而高黄体生成素又可刺激卵巢产生过量的雄激素，在外周组织作用下转化为雌酮并持续作用于下丘脑和垂体,对LH分泌发挥正反馈作用，对卵泡刺激素分泌发挥负反馈作用,加强并维持高黄体生成素作用,导致PCOS持续性无排卵和高雄激素血症。

2.4 IR与高黄体生成素血症

有研究认为，PCOS患者的高胰岛素血症也能引起高黄体生成素血症。依据双重缺陷假说: LH和IR是相互独立、同时存在并相互作用的两个原发因素。LH通过导致卵泡过早黄素化可能导致卵泡闭锁和雄激素分泌增多，从而影响卵泡发育。

2.5 IR和卵巢形态学改变

以下标准对于定义多囊卵巢已经有了足够的特异性和敏感性：每侧卵巢有12个或更多2-9cm直径的卵泡，和或卵巢体积增大(>10ml)。卵泡的分布、间质回声增强和体积增大均可以忽略[5]。

2.6 IR和排卵障碍

IR导致高雄激素血症。高雄激素血症可以导致发育中的卵泡闭锁，优势卵泡无法形成导致持续不排卵。雄激素过高导致由脂肪组织转化的雌酮升高,导致雌酮/雌二醇比例升高,既影响卵泡发育, 又引起中枢性LH分泌增多，LH/FSH比值升高，引起排卵障碍。高雄激素血症还可使SHBG降低,血中游离睾酮水平升高,进一步影响卵泡生长、成熟、排卵。

2.7 IR和多毛

PCOS是临床上多毛症的最常见病因，而继发于胰岛素抵抗的高雄激素血症是其最直接的因素。雄激素能促进毛发及毛茎直径成长,色素沉着，使毳毛长成终毛。由于人体毛囊数目在出生前就以相对固定,因此所谓"多毛"即是毛发生长速度加快、变粗、色变深。

3 IR与PCOS的治疗

传统PCOS治疗药物包括口服避孕药、孕激素、抗雄激素制剂与促排卵药物。近年来随着IR在PCOS发病的重要作用的认识的不断深入，人们逐渐认识到合理治疗PCOS中的IR具有重要临床意义，许多研究也证实任何针对改善PCOS妇女胰岛素抵抗的治疗都会降低睾酮水平和改善排卵功能[6]，同时还能降低糖尿病、高血压、冠心病、脂质代谢等并发症的发病率，提高患者远期生存率。

目前针对IR的主要治疗措施包括:不良生活方式的改善和控制体重;二甲双胍的使用。不良的生活方式的改善和控制体重，能提高外周组织对胰岛素的敏感性，减轻IR，对于肥胖的PCOS患者而言是最安全并且行之有效的方法。减轻体重的7 %就有可能恢复肥胖PCOS患者的生育能力。目前,有研究显示降低体内胰岛素水平与减轻体重所带来的治疗效果有关。二甲双胍早已运用于PCOS的治疗，并在长期的临床研究中被证明具有极好的疗效和安全性。临床研究证实其可降低IR并改善PCOS患者的排卵及生育状况，目前是公认的治疗PCOS的一线用药,特别适用于超重和肥胖者，并能降低PCOS妇女患2型糖尿病及心血管疾病的风险[7]。临床中常与克罗米酚或促性腺激素联合使用。尽管部分患者使用后月经紊乱并无明显改善,但长期使用可能有助于提高卵母细胞的质量。

[1]贾平伟.中国人群胰岛素抵抗的状况.国内外内分泌学分册.2002, 22(7):264-265.

[2]陈子江.多囊卵巢综合征相关病因及临床研究.生殖医学杂志,2007,16(4):232-235.

[3]王培,顾林. 多囊卵巢代谢异常的研究进展[J ] . 国外医学妇幼保健分册,2005 ,16 (5) :309.

[4]Kocak M, Caliskan E, Simsir C, et al. Metformin therapy improve ovulatory rates, cervical scores,and pregnancy rates in clomiphene citrate-resistant woman with polycystic ovary syndrome.Fertil Steril, 2002,77(1):101-106

[5]Balen AH, Laven JS, Tan SL, et al. Ultrasound assessment of polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update,2003,9(6):505-514.

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[7]曹一航，骆一凡.二甲双胍再多囊卵巢综合征的作用.生殖医学杂志，2007，16(6)：440-443.

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1009-6019(2014)08-0267-01