胆总管下段嵌顿结石的临床诊断与治疗分析

孙俊领 朱政晗

随着近来人们生活水平的提高及饮食结构的改变，胆石症的发生率明显增高，胆总管下段嵌顿结石也越来越常见，由于其解剖部位的特殊性，其诊断和治疗也具有特殊性，其处理也是胆石症中经常遇到的棘手问题，下面将本院近3年来不同手术治疗胆总管下段嵌顿结石患者的临床相关资料整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例，其中男37例，女27例，年龄26～75岁，平均（48.21±4.82）岁，既往有结石病史 21例，临床症状：单纯右上腹痛8例，右上腹痛伴黄疸12例，三联症（腹痛、畏寒发热、黄疸）29例，四联症（腹痛、畏寒发热、黄疸、休克）11例，单纯黄染4例。所有患者均给予保肝、抗炎等对症治疗24～72h。术后均痊愈出院。

1.2 检验指标 实验室化验指标：白细胞在（7.4～23.1）×109之间，中性粒百分比73%～97%，肿瘤标记物CA19-9有不同程度增高有32例，血、尿淀粉酶增高6例，胆红素增高50例，并进行性加重。肝功能A级12例，B级34例，C级18例。

1.3 检查方法 所有患者均行彩超及CT、MRCP等辅助检查，彩超确诊23例，彩超+CT联合确诊20例，MRCP确诊10例，术中确诊13例，合并胆囊结石有30例，占46.9%，合并肝内胆管结石有16例，占25%，发生胆源性胰腺炎（血、尿淀粉酶增高）有6例，占9.4%。其中胆总管切开取石并T管引流有40例，占62.5%，行胆道镜取石15例，占23.4%，经十二指肠Oddi括约肌切开取石9例，占14.1%。

1.4 手术方法

1.4.1 胆总管探查并切开取石术 这是传统处理方法，术者用手指将结石由远端向近端推挤，使结石移位或松动，再加生理盐水冲洗，可将结石取出，如不行则以取石钳钳夹结石或能将结石夹碎，再用生理盐水冲洗，缓慢取出；但当结石嵌顿于胆总管下段时，取石钳常常不能充分张开，强行取石有损伤胆总管的危险[1]，本组患者中，共40例行胆总管切开取石+T管引流，术后均恢复良好，术后行T管造影均未发现结石残留。

1.4.2 术中联合胆道镜取石术 随着微创外科的发展，开腹手术中胆道镜的使用越来越频繁，而且技术逐渐成熟，胆道镜能直观的了解胆总管的走向、结石的嵌顿程度，从而准确地用活检钳取结石。根据结石嵌顿的程度常有几种不同取石方法：（1）结石嵌顿较松者，可直接经胆总管壁轻钳夹结石，迅速提拉活检钳可使嵌顿结石钩回胆总管下段，继而取出；（2）结石嵌顿较紧者，可用活检钳在结石与胆管壁间，轻做分离动作，使结石松动，再用上述方法取石；（3）嵌顿紧密的结石，可用活检钳直接“咬碎”结石，分块取出[2]。本组中，经胆道镜取石15例，均将结石完全取出，术中，胆道镜下未见残留结石。

1.4.3 十二指肠Oddi括约肌成切开取石 胆总管下段结石嵌顿较紧，合并有慢性胰腺炎或考虑有炎性狭窄时，而经上述两种方法仍无法取出结石者，可行十二指肠Oddi括约肌切开取石，但是其出现并发症的风险较大，所以仅在技术条件允许的情况下可以开展。但对确有技术困难无法取出者，可放置“T”管终止手术，有可能在引流一段时间后，胆管水肿消退，结石可能松动上浮，再经上述手术方式取石。本组中，共9例行此手术，术后未发生严重并发症。

2 结果

64例胆总管下段嵌顿结石患者均行手术治疗，其中胆总管切开取石并T管引流40例（62.5%），行胆道镜取石15例（23.4%），经十二指肠Oddi括约肌切开取石9例（14.1%），术后给予对症治疗后，均痊愈出院。

3 讨论

胆总管下段嵌顿结石的诊断主要依靠临床表现及辅助检查，其中彩超及CT的诊断率较高，彩超及CT对于阻塞性黄疸的诊断均有较高的敏感性，两者无明显差别。但在区别胆总管下段占位性病变性质时，彩超的诊断价值明显优于CT[3]。胆总管下段嵌顿结石处理的难点在于胆总管下段嵌顿结石，常伴有胆管炎症及水肿，嵌顿结石常因位置低，且不易松动，造成手术困难，强行取石容易损伤胆管，引起严重并发症，即使配合胆道镜取石，也比较难取尽结石。有学者报道采用捻转法将取石钳始终打开能将壶腹部嵌顿结石取出[4],结合笔者经验对于壶腹部嵌顿结石，传统的处理方法若取不出结石，则可结合胆道镜取石，再者条件及技术允许时，可切开十二指肠Oddi括约肌。有学者报道IMES-I 型体内微爆破碎石仪联合腹腔镜、胆道镜在治疗胆总管下端嵌顿结中，取得良好效果[5]。刘金钢[6]认为，无论何种取石方法，均应避免胆胰肠结合部损伤及减少应用Oddi 括约肌切开成形术。也有学者报道内镜下钬激光碎石处理胆总管下段嵌顿性结石[7],取得了不错的治疗效果。代劲松等[8]认为正确的取石方法是嵌顿结石取出成功的关键，不提倡以胆道镜推送结石入肠道，十二指肠切开取石有并发十二指肠漏的风险，不宜轻易采用。总之，无论采取何种手术方式，都有其相应的并发症，总的来说，胆总管下段嵌顿结石，其预后都是比较乐观的。

[1]王雄华,戴春山,沈维才,等.胆总管下段结石嵌顿的手术治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(2):204.

[2]张光全,林琦远,何满西,等.胆总管下段嵌顿结石术中处理体会[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(5):415.

[3]周建华,操隆辉,陈孝,等.超声与CT诊断恶性肿瘤致阻塞性黄疸的价值[J].中国超声医学杂志,2003,19(10):763.

[4]Markogiannakis H,Kekis PB,Memos N,et al.Thyriod surgery with the new harmonic scalpel:a prospective randomized study[J].Surgery,2011,149(3):411-415.

[5]鲁葆春，沈志宏，任培土.胆总管下段嵌顿结石的微创治疗[J].中国内镜杂志，2013，19（1）：94-94.

[6]刘金钢.胆总管下段嵌顿结石治疗策略及技巧[J].中国实用外科杂志，2013,33（5）：375-377.

[7]蒋雁，顾学辉，刘新杰，等.内镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿性结石[J].中外医学研究，2013,11（28）：23-24.

[8]代劲松，邓志波，颜登高，等.胆总管下段结石嵌顿79例诊疗体会[J].肝胆胰外科杂志，2013,26（1）：72-73.