腹腔镜在阑尾切除中的临床应用分析

陈 胤，贺 旭

（中国人民解放军三二四医院普外科，重庆400042）

传统阑尾切除术取右下腹麦氏切口，术野局限，对整个腹腔情况缺乏有效探查，一旦阑尾炎症与临床不符合，扩创探查的创伤就非常巨大，虽可采用腹直肌旁切口，但探查的代价仍比较大［1］，为病患带来不必要的创伤。并且伤口存在一定感染率，术后肠粘连较重，而腹腔镜阑尾切除有效的弥补了以上不足［2］。本科于2007年1月至2012年12月，共完成腹腔镜阑尾切除术524例，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本科2007年1月至2012年12月共完成腹腔镜阑尾切除术524例，其中，男345例，女性179例，年龄18～74岁；慢性阑尾炎25例，急性化脓性阑尾炎342例，坏疽性阑尾炎145例，误诊12例（胆囊结石2例，右侧子宫附件囊肿1例，上消化道穿孔9例）。

1.2 方法 麻醉均选择静脉复合全麻，手术台左倾斜10°～30°，头侧倾斜10°～30°，具体视术野显露情况而定。采用3孔法：脐旁建立1.0cm戳孔，为腹腔镜观察孔，根据阑尾根部所在建立脐右侧1.0cm主操作孔及耻骨联合与脐之间0.5cm辅助操作孔，遵循阑尾根部与操作孔距离约10.0～15.0cm，3孔之间距离10.0～15.0cm。阑尾系膜用超声刀切断，阑尾残端以hemolok夹夹闭，残端以电凝烧灼，不作荷包缝合。阑尾由主操作孔取除，根据阑尾炎症程度、腹腔渗出情况，放置引流管，主操作孔引出。3个戳孔均以丝线缝合皮肤。

2 结 果

2.1 手术时间 腹腔镜阑尾切除术手术时间20～60min，平均40min。

2.2 术后恢复情况 腹腔镜下完成阑尾切除病例术后24h肛门排气125例，其余均在72h内排气；所有腹腔镜完成手术病例均为住院24h内急诊手术，平均住院时间3～5d。

2.3 术后并发症 所有腹腔镜完成手术的病例无术后出血、伤口感染、残端瘘、残珠炎、腹腔残余感染等相关并发症。

2.4 误诊情况 误诊病例12例，其中胆囊结石2例，肝胆外科医师上台完成胆囊切除术；右侧子宫附件囊肿1例，请妇产科医师上台完成腹腔囊肿摘除术；上消化道穿孔9例，明确诊断后随即行上腹部正中切口开腹手术，处理消化道穿孔。

2.5 中转开腹情况 中转开腹14例，消化道穿孔病例均中转开腹。阑尾根部穿孔病例，取右下腹切口经腹，行楔行切除盲肠壁，丝线缝合，术后延长禁食时间。

3 讨 论

急性阑尾炎是普通外科常见疾病，阑尾切除术为普通外科医师的基本常规手术之一。手术难度小，但急性阑尾炎术前不能确诊，所有术前的检查均只能作为参考，最终确诊只能通过手术［3－4］。因此急性阑尾炎存在一定的误诊率，进腹后再探查往往给患者带来额外的创伤。现如今腹腔镜手术已日趋成熟，但在阑尾切除术中仍未能广泛应用，因为腹腔镜的微创效果与传统手术相比并不明显，并且费用相对来说较高。本科室从2007年1月开始大量开展腹腔镜阑尾切除术，认为腹腔镜阑尾切除与传统手术相比在以下几方面存在明显的优势。

3.1 无术额外创伤 术前诊断不能明确，但手术指征具备，腹腔镜手术不会给病患造成额外的创伤。腹腔镜手术的视野是整个腹腔，并且可进镜明确诊断后在行下一步手术，不会给患者带来额外的创伤，减少不必要的医疗纠纷［5－6］。作者遇到的2例胆囊结石病例，患者存在典型的转移性右下腹疼痛，腹部体查以右下腹体征最重，术前腹部B超见胆囊结石，完善术前检查后则行腹腔镜手术，术中证实胆囊明显充血、肿胀，而右下腹较多渗液，阑尾轻微充血，考虑系胆囊炎性渗液从结肠旁沟流至右下腹出现典型阑尾炎发作的症状。若采用传统的手术方式，即便是采用右下腹腹直肌切口也会造成患者额外的创伤。

3.2 充分清洗腹腔 腹腔镜阑尾切除手术能在直视下吸净腹腔的炎症渗液，并且能冲洗腹腔。术后炎症迅速得到控制，并且有效地避免术后腹腔残余感染的发生［7－8］。

3.3 术后腹腔粘连轻 传统的阑尾炎手术比较棘手的术后并发症为粘连性肠梗阻，一旦出现粘连性肠梗阻往往反复发作，给病患带来巨大的痛苦和经济负担［9］。腹腔镜手术本身就有粘连轻的优势，因为腹腔镜手术腹壁创伤小，减少对组织的切割损伤和缝线反应，可减少腹壁下粘连；腹内创伤相对较小，腹腔内炎症反应相对较轻，出血、炎症渗液较少［10－11］。

3.4 伤口感染发生率低 作者完成的所有腹腔镜阑尾切除术，均无伤口感染发生。腹壁伤口小，完成气腹后腹壁与术野分开，切口污染小，并且阑尾套入戳卡内取出，进一步减轻对腹壁伤口的污染［12］。

传统的阑尾切除术本身创伤并不大，并且大多数预后良好，因此腹腔镜阑尾切除术并不能如腹腔镜胆囊切除一样完全代替传统术式。但作者认为对于诊断不明确的高度怀疑阑尾炎的病例，腹腔镜手术可作为首选［13－14］。当然术前必要的检查、诊断是必需的，因为腹腔镜手术必须具备手术指征。目前腹腔镜阑尾切除术仍不能很好地处理根部穿孔的阑尾炎，但作者认为随着腹腔镜技术的日趋成熟、先进的腹腔镜设备的研发，该障碍终能被突破。同时腹腔镜阑尾切除术不容易形成粘连；对胃肠道干扰较小，术后肠功能恢复较快［15］。

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