肺栓塞30例临床误诊分析

聂凡刚，马 瑞，苏 平，杨建兴，蒋盛荣，杨文杰

（大理学院保山非直属附属医院，云南保山 678000）

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。常常是多种疾病的一种严重并发症。PTE是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的最常见类型。临床上最常见的血栓是来自下肢深静脉和盆腔静脉。因该病临床表现不特异，基层临床医生对本病认识不足，缺乏经验，故导致患者诊断时间过长或误诊。近几年来随着心脏超声、下肢深静脉超声，D-二聚体，CT肺动脉造影（CTPA）等一些无创检查手段在临床上广泛应用，肺栓塞的诊断率逐年增加，但仍存在误诊、误治。为提高临床医生对该病的认识，减少误诊、误治。我们总结了我院2010年5月至2014年5月收治30例肺栓塞患者的临床误诊资料，分析误诊原因。现报道如下。

1 对象与方法

收集2010年5月至2014年5月院外误诊，最后到我院确诊并住院治疗的肺栓塞患者资料。肺栓塞诊断符合中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》标准〔1〕。30例患者中，男性21例，女性9例，年龄40～84岁，平均年龄52岁。

对患者基础病、危险因素、临床症状、体征、影像学改变、实验室及相关辅助资料、误诊疾病及误诊原因进行比较分析。所有患者均行血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图、下肢深静脉彩超、CT⁃PA检查。

2 结果

2.1 基础病及危险因素 外伤、下肢骨折11例，下肢静脉曲张3例，手术5例，慢性阻塞性肺病4例，肺心病2例，风湿性心脏病2例，恶性肿瘤2例，无基础病1例。

2.2 临床表现 起病表现为胸痛17例，不同程度呼吸困难25例，咳嗽、痰中带血13例，心悸、胸闷23例，发热13例，晕厥1例。口唇指端发绀24例，心率增快21例，下肢浮肿：单侧11例，双侧7例，肺部湿罗音16例，胸腔积液阳性4例。同时具有胸痛、呼吸困难、咯血三联症患者8例。

2.3 影像学资料 X线胸片检查：30例中表现为肺部斑片状渗出病灶，部分病灶融合实变23例，胸腔积液4例，肺不张4例，肺纹理稀疏、纤细3例，肺门占位性病变1例。典型尖端指向肺门楔形浸润阴影7例，肺动脉段突出，右下肺动脉干增宽11例，右心扩大4例，CTPA表现：直接征象肺动脉内的低密度充盈缺损呈“轨道征”23例，肺动脉内圆形低密度影6例，远端血管不显影1例，间接征象中心肺动脉扩张及远端血管分支减少11例，呈肺野楔形密度增高影7例，肺不张4例。

2.4 实验室及临床辅助资料结果 见表1。

2.5 误诊疾病及误诊时间 见表2。

表1 30例肺栓塞患者实验室及临床辅助资料结果

表2 30例肺栓塞误诊疾病及误诊时间

3 讨论

肺栓塞常常是多种疾病的一种严重并发症，目前已成为严重危害人类健康的常见病。若能及时做出诊断，90%以上的患者可存活，若出现误诊，30%以上患者最终死亡〔2〕。2005年Elliott等报道大多数肺栓塞致死患者的原因多为延误诊断〔3〕。但由于肺栓塞的临床症状、体征缺乏特异性，且变化颇大，较小的肺血管受累时患者可能仅有呼吸困难，或原有心肺疾病的突然恶化。巨大肺栓塞是可能在发病数小时内死亡，与其他心血管疾病鉴别困难，故临床上误诊率高、病死率高〔4-5〕。本组30例患者误诊循环系统疾病7例，占23%，误诊呼吸系统疾病22例，占73%，其中50%误诊为肺炎。误诊时间1～60 d不等，中位误诊时间9 d。

3.1 误诊原因分析

3.1.1 肺栓塞临床症状、体征多种多样 复杂多变无特异性。表现为胸痛、呼吸困难、咯血三联症的患者不足30%〔6〕。多数只有1～2个症状，可表现为呼吸困难，心悸、胸闷，咳嗽、咯血痰，胸痛，发热，下肢肿痛。体征多有发绀，呼吸急促，心动过速，下肢浮肿，当有深静脉血栓形成时，可有双侧或单侧下肢肿胀，有些症状、体征缺乏特异性，但敏感性高。本组病例中最常见的症状是无明显原因的呼吸困难，胸闷，胸痛。而呼吸急促、发绀、心动过速是最常见的体征，需引起临床医生重视。如果临床医生对该病认识不足，缺乏临床经验，不结合危险因素，加以分析鉴别，则易造成漏诊、误诊。本组误诊为肺炎者居多，原因与患者外伤或手术后出现咳嗽，呼吸困难伴低-中度发热，行胸片（胸部CT）检查提示肺部斑片状阴影，伴或不伴胸腔积液，从而使临床医生不加思索，首先考虑到呼吸系统感染性疾病，导致误诊。另一部分误诊为急性冠脉综合征、心衰、肺心病，原因是患者首要表现心悸、胸闷，胸痛，呼吸困难，不伴咳嗽、咯血，行心电图检查示窦性心动过速，ST-T改变，血液中肌钙蛋白升高，使临床医生只是想到心脏病诊断，忽略与肺栓塞鉴别，造成误诊、误治。其实肺栓塞患者出现血液中肌钙蛋白升高，仅提示存在心肌损伤〔7〕。

3.1.2 基层医院放射科医生经验不足 行CTPA检查时，静脉注射造影剂后的扫描时间掌握不够准确，导致造影效果欠佳，造成误诊。本组中有2例患者就因在检查时静脉注射造影剂后扫描时间偏早或过于延迟导致影像模糊，无法确诊，误诊为肺炎，临床按肺炎治疗无效，再次行CTPA检查确诊。由此可见，强调从静脉注射造影剂12～15 s后从主动脉弓到膈上方进行扫描至关重要〔8〕。

3.1.3 临床医生对肺栓塞认识不足 认为该病属于少见病，缺乏警惕性，多把肺栓塞的一些临床表现误诊为一般常见多发病的表现，如咳嗽，咯血，发热往往考虑呼吸系统常见病，如肺炎，肺结核，胸膜炎，慢性阻塞性肺病，肺心病。心悸、胸闷，胸痛多考虑心脏疾病，如急性冠脉综合征、心衰等。本组1例患者因表现胸闷，小腿疼痛被误诊为腰椎间盘突出症。院外按腰椎间盘突出症治疗长达60 d，症状无缓解，最后出现咯血，呼吸困难就诊我院，行双下肢血管彩超及CTPA确诊为下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。

3.1.4 忽视引起肺栓塞的危险因素 长期卧床、创伤、骨折、外科手术、肥胖症、妊娠、恶性肿瘤、慢性心肺疾患、口服避孕药及任何能导致静脉系统内皮损伤、血液瘀滞、高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。本组误诊的30例患者中除1例没找到危险因素外，其他29例都有危险因素，其中外伤、下肢骨折11例，下肢静脉曲张3例，手术5例，慢性阻塞性肺病4例，肺心病2例，风湿性心脏病2例，恶性肿瘤2例。下肢近端深静脉血栓形成（DVT）是急性肺栓塞栓子主要来源〔8〕。本组病例中下肢深静脉血栓者占70%，恶性肿瘤占6%，手术占16%，因此拟诊肺栓塞的患者若同时存在下肢近端DVT可提高诊断准确性，而存在下肢DVT的患者应时刻警惕肺栓塞的发生。

3.1.5 临床医生对辅助检查缺乏全面认识 片面分析检查结果，如心肌酶增高，心电图有ST-T改变，就被误诊急性冠脉综合征。胸片或胸部CT检查提示浸润影、实变、胸水，首先考虑肺炎，肺结核，胸膜炎。心脏彩超发现肺动脉高压就考虑肺心病。没有结合患者危险因素及其他实验室资料进行全面分析、鉴别，也是导致误诊的一个主要原因之一。

3.1.6 基层医院设备相对落后 是导致肺栓塞误诊、漏诊的一个原因。如多数县、市级医院无法行肺通气/灌注（V/Q）显像，通常只能做CTPA，但CT⁃PA难以发现5 mm以下亚段肺血管内的血栓〔8〕，此时需结合下肢静脉超声、肺通气/灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。本组2例患者就因CTPA检查不考虑肺栓塞，而误诊为慢性阻塞性肺病及间质性肺炎，治疗效果不理想，遂行肺通气/灌注扫描确诊肺栓塞。

3.2 如何避免肺栓塞的误诊

3.2.1 熟悉肺栓塞的危险因素 如长期卧床、下肢静脉血栓形成、外科手术、骨折、恶性肿瘤、慢性心肺疾患、肥胖、妊娠等，若同时具有多种危险因素，则肺栓塞的发生率会明显增加，应引起临床医生的注意。

3.2.2 正确认识肺栓塞 肺栓塞并非少见病，目前发病率有逐年增高趋势，且随年龄增加而增加〔9〕。若能得到及时诊断、治疗，多数患者能存活，如果出现误诊，则30%以上患者最终死亡。故临床医生尤其是呼吸科医生应对肺栓塞有充分认识并保持高度警惕性。

3.2.3 警惕原有疾病突然恶化 不能解释的呼吸困难加重、胸痛、咯血、休克、发作性或进展性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病恶化、手术后肺炎、急性胸膜炎等。出现上述情况治疗效果差且不易解释者应考虑肺栓塞可能。

3.2.4 认真仔细进行体格检查 如仔细进行心脏听诊明确肺动脉瓣区有无第二音亢进及分裂，三尖瓣区有无收缩期杂音。有时心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征〔8〕。另需注意有无下肢静脉曲张，若有则需测量双下肢周径（分别测量胫骨粗隆上15 cm、下10 cm），发现不对称性的下肢肿胀，需完善静脉彩超检查，明确有无下肢深静脉血栓形成。

3.2.5 认真分析辅助检查资料 血浆D-二聚体测定敏感性高，可做为肺栓塞的排除诊断指标，而血气分析是诊断肺栓塞的重要依据，但特异性低。在分析辅助资料时需将两者结合起来。原因不明的肺动脉高压，与胸片不相匹配的呼吸困难，尤其是劳力性呼吸困难，需首先明确是否有肺栓塞存在。

3.2.6 对拟诊患者应尽快行常规检查 行心脏彩超、血气分析、D-二聚体、双下肢血管彩超等常规检查，必要时行CTPA检查，此项检查迅速、有效、安全，其特异性99%，敏感性86%〔8〕，对判断病程，治疗方案选择，疗效判定均有主要价值，由此可见CTPA是非高危患者的首选检查方案〔10〕，是诊断肺栓塞的“金标准”〔11〕，对肺栓塞的诊断诊断及鉴别诊断具有较好的临床价值〔12〕。

3.2.7 加强基层医院专科人才培养及设备配备

提高临床医生自身业务素质，扩大知识面。同时需加强学科之间的相互协作，方可减少肺栓塞的误诊、误治。

综上所述，近年来肺栓塞的发病率逐年增加，目前临床误诊率高，早期确诊并予早期治疗对其预后起关键作用，为降低肺栓塞的误诊率，临床医生首先应提高诊断意识，熟悉其临床表现，同时还要重视危险因素，提高对肺栓塞的警惕性，充分利用各项辅助检查，并进行综合分析。最后根据肺血栓血栓症的WELLS临床可能性评估标准进行评估，对低度肺栓塞可能性者可结合D一二聚体检测阴性基本排除。而中度或高度肺栓塞可能性者结合D一二聚体检测阳性，需行CTPA检查，以免误诊、漏诊。得到确诊的肺栓塞患者，迅速采取有效治疗措施，对降低病死率，改善预后至关重要。

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