不同剂量氯吡格雷与替罗非班联用治疗急性心肌梗死临床研究

于永波，王玉奎

(博兴县第二人民医院药剂科，山东 博兴 256505)

已有研究证实，急性心肌梗死发病机制为多种因素诱发的动脉粥样硬化斑块破裂，冠状动脉痉挛及血栓急性出现等[1]。近年来随着我国人民饮食习惯改变及生活节奏加快，急性心肌梗死发病率呈逐年增高趋势。欧洲心脏病协会指南推荐采用氯吡格雷与替罗非班联合疗法用于急性心肌梗死治疗[2],但是对于氯吡格雷用量目前仍然存在争议。本研究选取急性心肌梗死患者180例，分别采用常规剂量和高剂量氯吡格雷与替罗非班联用治疗，探讨并比较两者的临床疗效，为临床治疗剂量选择提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取博兴县第二人民医院心内科2010年5月至2012年1月收治急性心肌梗死患者180例，均符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断及治疗指南》[3]临床诊断标准。排除标准：排除收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，合并脑血管意外，血小板异常减少及药物过敏者。入选患者采用随机数字表法分为小剂量组和大剂量组，各90例。其中小剂量组中男51例，女39例，年龄55～72(63.5±7.1)岁，发病至入院时间6 h的32例，12 h的38例，24 h及以上的20例；大剂量组中男52例，女38例，年龄56～74(63.2±7.0)岁，发病至入院时间6 h的30例，12 h的39例，24 h及以上的21例。两组患者在性别、年龄及发病至入院时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2预防方法 小剂量组患者采用氯吡格雷(赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司,国药准字J20080090)350 mg口服+替罗非班(杭州中美华东制药有限公司,国药准字：H20060265)静脉滴注联合治疗；大剂量组患者采用氯吡格雷600 mg口服+替罗非班静脉滴注联合治疗。其中替罗非班静脉负荷量为0.4 g/(kg·min)×30 min，维持量0.1 g/(kg·min)。两组患者疗程均为4 d。

1.3观察指标 于用药前及用药4 d后采集患者外周静脉血，采用德国美天旎公司生产Miltenyi流式细胞分析仪进行可溶性CD40配体(soluble cluster of differentiation 40 ligand,sCD40L)水平检测，采用酶联免疫吸附测法定行血小板源性生长因子-BB(platelet-derived growth factor-BB，PDGF-BB)水平检测；动态心电图监测患者治疗前后ST段下降幅度及缺血导联个数。随访6个月，记录患者再次发生心绞痛、心肌梗死及死亡例数。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后血浆sCD40L、PDGF-BB水平的比较 治疗前，两组患者血浆sCD40L、PDGF-BB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血浆sCD40L、PDGF-BB水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且大剂量组患者sCD40L、PDGF-BB水平均显著低于小剂量组(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者治疗前后ST段下降幅度及缺血导联个数的比较 治疗前，两组患者ST段下降幅度及缺血导联个数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者ST段下降幅度及缺血导联个数较治疗前均显著降低，且大剂量组ST段下降幅度及缺血导联个数均显著低于小剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 两组急性心肌梗死患者治疗前后血浆sCD40L、PDGF-BB水平的比较

组别例数sCD40L治疗前治疗后tPPDGF-BB治疗前治疗后tP小剂量组90312.1±47.2194.5±33.42.0960.0382985.5±752.82564.2±623.62.0250.042大剂量组90307.8±45.6150.3±26.92.4590.0142957.1±739.42071.7±577.82.6880.007t1.6572.1671.7132.073P0.1480.0320.1050.040

sCD40L：可溶性CD40配体；PDGF-BB：血小板源性生长因子

表2 两组急性心肌梗死患者治疗前后ST段下降幅度及缺血导联个数的比较

组别例数ST段下降幅度(mm)治疗前治疗后tP缺血导联个数(个)治疗前治疗后tP小剂量组902.13±0.780.65±0.142.3780.0195.20±2.582.86±0.872.1250.037大剂量组902.08±0.750.33±0.092.7930.0055.16±2.471.74±0.482.6790.008t1.4572.2531.6812.290P0.1870.0290.1130.027

2.3两组患者心脏不良事件发生情况的比较 大剂量组患者心绞痛再发、心肌梗死再发及病死率均低于小剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组急性心肌梗死患者心脏不良 事件发生情况的比较 [例(%)]

3 讨 论

急性心肌梗死为急性冠状动脉综合征的一种，主要因血小板异常激活，炎性反应及机械应力诱发动脉粥样硬化斑块破裂所致；其中冠状动脉炎性反应被认为是导致急性心肌梗死发生的关键环节，而国外学者研究认为急性冠状动脉综合征中血小板异常激活，释放Ⅱ型跨膜蛋白CD40L，其水平增高易诱发内皮细胞炎性反应出现，可作为早期诊断心肌梗死及评价预后的重要生化指标之一[4]。PDGF作为经典促细胞分裂剂，具有强效血管平滑肌生成刺激作用；异常激活的血小板是引起血浆PDGF水平升高的主要因素；PDGF水平上升可提高急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄发生风险[5]。

替罗非班是一种经典GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，作用机制为依靠精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸序列竞争性结合GPⅡb/Ⅲa位点，抑制凝血因子Ⅰ活性，减少血小板聚集、黏附；同时其保护血管内皮，稳定粥样斑块及改善心肌灌注作用亦被证实[6]。

噻吩吡啶衍生物氯吡格雷本身无抗血小板活性，主要通过肝脏代谢物2-氧基-氯吡格雷水溶，结合血小板ADP受体，阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活性发挥功效[7]。国际常规推荐氯吡格雷用量为300～350 mg，但是抗血小板药物个体差异性较大，经标准治疗患者心肌缺血发生率依然较高[5,7]。故更大剂量氯吡格雷治疗方案开始在临床得到应用，已有研究显示，大剂量氯吡格雷应用可有效降低心肌缺血及再梗死发生风险，且颅内出血等严重并发症并无明显增加[8]。本研究中大剂量组患者心绞痛再发、心肌梗死再发及病死率均明显低于小剂量组，与已有报道[9]相一致。同时大剂量组患者治疗后血浆sCD40L、PDGF-BB水平，ST段下降幅度及缺血导联个数等改善程度均显著优于小剂量组(P<0.05)，说明大剂量氯吡格雷在提高急性心肌梗死患者近远期疗效方面优势明显。

综上所述，大剂量氯吡格雷与替罗非班联用治疗急性心肌梗死较常规剂量可有效改善心肌缺血，减少心脏不良事件发生风险，有助于提高临床疗效。

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