不典型胎盘早剥的临床特点分析

王 艳，王 静

(北京市海淀区妇幼保健院妇产科，北京 100080)

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，其发生率国内报道为0.46%～2.10%[1]，国外为1%[2]。胎盘早剥是晚期妊娠的严重并发症，起病急，进展快，若处理不当可引起产后出血、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性肾衰竭、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症，危及母儿生命[3-4]。典型胎盘早剥的产前诊断并不困难，但不典型胎盘早剥，临床表现多不典型，起病隐匿，容易漏诊误诊。本研究对典型和不典型胎盘早剥患者的临床特点进行分析,提高不典型胎盘早剥的诊断水平,尽可能改善母婴不良结局。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2012年11月北京市海淀区妇幼保健院收治的分娩产妇23 953例,其中发生胎盘早剥103例，发生率为0.43%，发病年龄21～44(29.6±3.8)岁。初产妇79例，经产妇24例，发病孕周26～41+4周。按产前是否明确诊断分为不典型胎盘早剥患者50例(不典型组)及典型胎盘早剥患者53例(典型组)。

1.2诊断标准 不典型胎盘早剥：产前无任何胎盘早剥的典型表现，仅有宫缩样疼痛、腰酸、不规律腹痛等先兆早产表现，或不规则阴道出血，宫缩有间歇，腹部压痛不明显，胎心监护无明显异常，或仅基线变异平直，产后检查胎盘母体面有凝血块或压迹，或有胎盘后血肿。

典型胎盘早剥：有多量阴道出血或持续性腹痛，宫缩无间歇，子宫松弛差，血性羊水，伴胎心监护异常或胎死宫内。

1.3观察指标 对不典型胎盘早剥和典型胎盘早剥患者的临床资料、发病诱因、临床表现及母儿预后情况归纳总结，将相关数据输入统计系统进行分析。

2 结 果

2.1两组胎盘早剥患者一般资料比较 两组患者在发病年龄、经产妇比例方面差异无统计学意义(P>0.05)，而典型组的分娩孕周低于不典型组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组胎盘早剥患者一般资料的比较

2.2两组胎盘早剥患者发病诱因的比较 不典型组患者使用缩宫素和普贝生、胎膜早破的发生率高于典型组(P<0.05),而妊娠期高血压疾病、外伤史发生率低于典型组(P<0.05),两组脐带因素、双胎妊娠、羊水过多、不明原因发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3两组胎盘早剥患者临床表现的比较 不典型组胎心监护异常、子宫高张、持续性下腹痛、阴道出血、血性羊水的比例低于典型组(P<0.05),而先兆早产或临产、宫缩频强或产程短的比例高于典型组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。不典型组患者的胎心监护异常主要表现为无明显诱因胎心基线变异消失、平直，而典型胎盘早剥组的胎心监护异常主要表现为胎心基线平直伴中-重度变异减速或晚期减速。103例中患者中32例进行了产前超声检查，18例提示胎盘早剥，阳性率为56%，14例漏诊。

2.4两组胎盘早剥患者母儿预后的比较 不典型组剖宫产、子宫胎盘卒中、新生儿窒息、产后出血、DIC、围生期死亡发生率均低于典型组，差异有统计学意义(P<0.05)。典型组中15例发生死胎，7例患者并发DIC，其中出血量最多为8100 mL，1例并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征，经积极对症治疗后病情好转，无后遗症及孕产妇死亡发生。而不典型组中无死胎及DIC发生(表4)。

表2 两组胎盘早剥患者发病诱因的比较 [例(%)]

表3 两组胎盘早剥患者的临床特点 [例(%)]

表4 两组胎盘早剥患者母儿预后的比较 [例(%)]

3 讨 论

3.1胎盘早剥的诱因 胎盘早剥的确切原因、发病机制目前尚不明确。既往文献报道，与胎盘早剥相关的危险因素有母亲高龄、经产妇、吸烟史、慢性肾脏疾病、妊娠期高血压疾病、既往胎盘早剥史、血栓性疾病、腹部外伤、羊水过多、脐带过短、宫腔压力骤减、胎盘后穿刺部位出血、宫内死胎史、胎膜早破等[5-7]。妊娠期高血压疾病居胎盘早剥病因第一位，占43.5%[2]，其原因为胎盘附着部位的底蜕膜小动脉痉挛,引起远端毛细血管缺血、坏死破裂出血形成血肿,导致胎盘与子宫壁剥离[3]。脐带过短也是诱发胎盘早剥的危险因素，其原因是脐带绝对或相对较短,胎动时牵拉或临产后胎头下降脐带牵拉胎盘。长期卧床发生仰卧位低血压综合征也是发生胎盘早剥的重要原因，孕妇晚期或临产后仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，血压下降，静脉淤血，静脉压升高，导致底蜕膜床淤血或破裂，进而发生胎盘早剥。

本研究结果显示，典型组最主要的发病诱因为妊娠期高血压疾病及外伤性交史，而胎膜早破及使用缩宫素引产或催产是不典型组发病的主要诱因，这与既往的文献报道一致[8-9]。胎膜早破时，因长时间处于仰卧位,子宫静脉压升高导致底蜕膜床淤血或破裂，并且胎膜早破时羊膜感染，白细胞浸润羊膜，容易导致底蜕膜与子宫壁分离，均可导致胎盘早剥。使用缩宫素引产或催产时致宫缩频强、产程快也是发生胎盘早剥的重要原因。因而掌握缩宫素使用指征，正确规范地使用缩宫素尤为重要，以期减少医源性胎盘早剥的发生。但目前仍有许多胎盘早剥在临床上没有明显的发病诱因，因而妊娠20周以后，出现原因不明的腹痛、阴道流血，需动态监测病情变化，警惕胎盘早剥的发生。

3.2胎盘早剥的临床症状 胎盘早剥的症状与体征变化较大，典型的胎盘早剥诊断并不困难，但不典型胎盘早剥的临床表现隐匿，早期诊断较为困难。胎盘早剥的临床表现主要取决于胎盘附着部位、剥离程度及部位等。附着于子宫后壁的早剥，腹部体征不明显，可能仅表现为腰骶部酸胀、腹泻等症状；胎盘早剥面积小，阴道出血量少，症状体征亦不典型，容易漏诊。不典型胎盘早剥仅有少量阴道出血、轻度腹胀或下坠感时，应与先兆早产及先兆临产相鉴别，特别要注意子宫张力的变化，表现为未临产时检查子宫有不规律宫缩、张力稍大、易激惹,临产后宫缩过频过强、子宫间歇期放松欠佳，胎心监护表现为无应激试验无反应型或基线平直等。本研究中，典型组的胎心监护异常主要表现为胎心基线平直伴中-重度变异减速或晚期减速，而不典型胎盘早剥患者的胎心监护异常主要表现为无明显诱因胎心基线变异消失、平直，可见临床工作中对无明显诱因胎心监护平直应加以重视，勿漏诊不典型胎盘早剥。本研究发现部分病例按先兆早产治疗但无效，产后证实为胎盘早剥。因而对无原因的早产、当抑制宫缩无效时，或产程中宫缩频强、产程快及胎心监护改变尤其是基线变异差时应警惕胎盘早剥的可能，临床诊疗过程中应密切观察患者不适主诉及腹部体征变化，加强胎心监测，避免漏诊。

3.3胎盘早剥的影像学特点 典型胎盘早剥超声影像图主要表现为：胎盘增厚，胎盘后血肿，胎盘边缘血肿，胎盘后血肿伴羊水中光团，胎心变异或消失。超声动态观察可发现胎盘厚度增加，胎盘与宫壁间的低或强回声区扩大，羊水内出现强回声光点或光团。超声诊断胎盘早剥的特异性好，但敏感性较差，本组资料的超声诊断阳性率为56%，因此胎盘早剥的诊断不能单纯依赖超声检查。漏诊原因分析：患者无明显的临床症状、胎盘剥离面积小、局部底蜕膜出血量少或隐性出血时，胎盘与宫壁之间常探及不到液性暗区而造成漏诊；由于胎盘附着部位的不同，影响超声的检出率，附着于子宫侧壁及子宫后壁胎盘易漏诊。因而临床工作中要动态观察病情变化，不能过多依赖超声检查结果。

3.4对母儿影响 胎盘早剥确诊后需积极终止妊娠，若短时间内不能阴道分娩主张尽快行剖宫产终止妊娠。本研究结果显示，不典型组中剖宫产、子宫胎盘卒中、新生儿窒息率、产后出血、DIC、围生期死亡发生率均低于典型组，差异有统计学意义(P<0.05)。因而早期发现、早期诊断不典型胎盘早剥，尽可能避免其发展演变为重度胎盘早剥，对降低母儿严重并发症、改善母儿预后有重要意义。

综上所述，不典型胎盘早剥的临床表现隐匿、容易混淆，临床工作中规范使用缩宫素防止宫缩过频过强，重视胎膜早破，加强先兆早产、妊娠期高血压疾病的监测，动态观察病情变化，及早诊断及处理方能降低母儿严重并发症、改善母儿预后。

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