老年进展性脑梗死患者的血压动态变化及临床特点

梁金华

(承德市兴隆县人民医院内科，河北 承德 067000)

椎动脉和(或)颈动脉因各种原因发生闭塞，导致相应血管血液供应区域内脑组织发生损伤坏死，由脑组织损伤而产生的一系列神经损害症状即为脑梗死。患者发病后1周内尽管实施了积极的临床干预治疗，但病情仍进一步恶化或呈现出阶梯式进行性加重则可称为急性进展性脑梗死[1]。国内外相关研究均认为患者血压的变化与其疾病的发展和预后密切相关[2]。24 h动态血压监测为常用的血压测量方法，较之偶测血压可更准确而有效地反映1 d内各时段患者血压情况及变化规律[3]。本研究对急性老年脑梗死患者进行动态血压监测，观察其血压水平及变化规律，分析其血压动态变化与疾病进展、预后间的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年6月至2013年6月承德市兴隆县人民医院内科收治的老年急性脑梗死患者147例，符合相关诊断标准且经CT或MRI等检查确诊。入组标准：确诊为急性脑梗死；年龄>70岁；发病24 h内入院；首次发病或既往脑卒中史但未遗留任何神经功能损害。排除标准：意识障碍等难以配合者；重度感染、心肾功能障碍者者；合并可增加脑梗死风险疾病者。根据患者病情进展与否分为进展组和非进展组。进展组52例，男32例、女20例，年龄74～84(76.9±2.2)岁；非进展组95例，男60例、女35例，年龄72～87(74.9±2.7)岁。两组中部分患者有既往脑卒中史6例、高血压史10例及糖尿病史8例。另选择同期于承德市兴隆县人民医院进行体检的健康志愿者147例作为正常对照组，其中男92例、女55例，年龄73～85(75.6±2.5)岁，其中高血压病史9例，既往脑卒中病史8例及糖尿病史10例。两组患者及正常对照组在年龄、性别、既往病史等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 正常对照组患者于体检当日及进展组、非进展组患者入院第1、7日均使用便携式动态血压监测仪进行动态血压检测，监测仪固定于患者左上肢。将血压动态检测时间间隔设定为日间6：00～22：00，每30分钟测量1次；而夜间22：00～次日6：00，每60分钟测量1次。为确保测量结果的准确性，嘱患者动态血压监测过程中避免剧烈运动，并保证测量血压时上臂伸展及静止。保证24 h内有效测量结果在80%以上。患者昼夜血压节律可分为杓形(正常节律)、非杓形、反杓形和超杓形四种形态，夜间血压下降率在10%～20%为杓形；夜间血压下降率<10%为非杓形；夜间血压高于日间血压为反杓形；夜间血压下降率>20%为超杓形[4]。

1.3观察指标 测量并记录患者24 h内收缩压(systolic pressure，SBP)、舒张压(diastolic pressure，DBP)原始结果，并观察患者血压昼夜节律情况，并统计下述观察指标：①24 h平均收缩压(24h SBP)、24 h平均舒张压(24h DBP)及24 h平均血压(24-hour mean blood pressure，24h MBP)；②日间平均收缩压(dSBP)、日间平均舒张压(dDBP)及日间平均血压(dMBP)；③夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)及夜间平均血压(nMBP)；④根据测量结果计算患者夜间血压下降率 [夜间血压下降率=(dMBP-nMBP)/dMBP×100%]；⑤根据血压昼夜节律观察结果，计算血压昼夜节律异常率(异常节律包括：非杓形、反杓形和超杓形)。

2 结 果

2.1两组患者及正常对照组24 h动态血压测量结果 与正常对照组比较，进展组及非进展组患者除dDBP均值外，其他均值的差异均有统计学意义；进展组患者的nSBP、nDBP、夜间血压下降率及dMBP均显著高于非进展组患者监测值(q1=4.512,q2=6.223,q3=5.206，q4=4.747,P均<0.05)，而在dSBP、dDBP及24 h血压均值上的差异无统计学意义(q1=0.455，q2=0.830,q3=0.829,q4=0.373,q5=1.061,P均>0.05)(表1)。

2.2两组患者及正常对照组24 h动态血压昼夜节律比较 进展组及非进展组患者入院第1日血压昼夜节律情况较入院第7日，均无统计学意义(H=1.245，0.837，P>0.05)。三组24 h血压昼夜节律总体分布不同(H=1.982，P=0.023)，进展组、非进展组(患者入院第1日结果)及对照组患者中昼夜节律异常率分别为92.31%、72.63%及23.13%，异常节律中均以非杓形居多。较之对照组，进展组和非进展组血压昼夜节律均有高度差异性(H=5.241，4.365，P<0.05)；进展组与非进展组患者相比较，组间差异具有统计学意义(Z=3.920，P<0.05)(表2)。

表1 两组老年急性脑梗死患者及正常对照组24 h动态血压监测结果均值比较 (mm Hg)

表2 两组老年急性脑梗死患者及正常对照组24 h动态血压节律比较 [例(%)]

2.3进展性脑梗死患者血压与预后相关性分析 于患者入院后第30日采用改良Rankin量表[5]对患者神经功能进行评价，以评估近期预后情况，评分在1～3分的患者与评分3分以上的患者SBP、DBP平均水平比较，差异有统计学意义(H=2.164，P<0.05)。对改良Rankin量表评分与24 h SBP、24 h DBP、24 h MBP、dSBP、dDBP、dMBP、nSBP、nDBP、nMBP及血压昼夜节律进行相关性分析，结果显示血压昼夜节律与神经功能评分无相关关系(P>0.05)，而24 h SBP、24 h DBP、24 h MBP、dSBP、dDBP、dMBP、nSBP、nDBP、nMBP均与评分呈正相关关系(P均<0.05)，进一步进行多元回归分析表明，24 h DBP与神经功能评分相关性最为显著(P<0.01)。分析患者血压与近期预后之间趋势发现，两者间呈U形，即血压轻度升高(SBP在155 mm Hg或DBP在100 mm Hg左右)时，患者近期预后较好。

3 讨 论

健康人的血压具有显著的昼夜节律变化，以保护机体脏器血供，血压自凌晨呈现上升趋势并于日间8：00～9：00达峰值，而后逐渐下降，于午后16：00～18：00达到另一高峰[6]。诸多研究认为，大部分急性脑梗死患者将出现血压昼夜节律异常，如杓形变浅或呈反杓形、非杓形[7-8]。本研究结果与上述结果相符，进展组及非进展组患者血压昼夜节律异常率均较对照组显著增高，且进展组较非进展组显著增高，其中以非杓形患者所占比例较高。而患者昼夜血压节律与其预后及疾病的进展情况密切相关，部分研究提示，脑梗死患者夜间血压水平较高者常预后较差，心血管事件发生率显著升高[9-10]。患者血压昼夜节律异常的原因可能与患者有高血压病史，高血压疾病进展过程中，交感神经兴奋性增强，随着病情的进展，导致血压神经体液调节机制紊乱而失去昼夜节律性有关。有学者认为，由于梗死区域周围发生水肿而使颅内压升高，并最终使交感神经功能发生紊乱所致[11-12]。另外，国内外研究均认为脑梗死患者急性期血压水平与预后之间呈U形相关，即血压轻度升高者较血压较低或较高者预后更好[13]。本研究对进展组患者入院30 d后进行神经功能评价，结果显示患者神经功能评分3分以上与3分以下者血压水平差异性显著，且同样呈现出U形趋势。

尽管24 h血压动态监测对进展性脑梗死患者急性期血压水平调控具有指导作用，在一定程度上提示患者预后情况，同时还对控制患者脑梗死危险因素具有重要作用。但仍有不可忽视的局限性，如动态监测血压只能进行间断测定，无法详细了解患者短时血压波动情况，测量误差易受患者剧烈运动等影响，缺少统一正常标准范围等。

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